Polyarthrite rhumatoïde
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La polyarthrite rhumatoïde est la forme la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il s’agit d’une maladie des articulations, mais elle peut parfois toucher d’autres zones du corps. Elle affecte 0,25 % de la population générale. Nous allons découvrir dans cet article les symptômes, le diagnostic, et les traitements de la polyarthrite rhumatoïde.
Qu’est-ce que ?
Définition
La polyarthrite rhumatoïde désigne une maladie qui touche plusieurs (poly) articulations (arthrite) à cause d'auto anticorps (rhumatoïde).
Explications
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune de cause inconnue. Le propre système immunitaire du patient s’attaque à la membrane des articulations et entraine une inflammation de celle-ci. Cette inflammation est caractérisée par une prolifération du tissu synovial (pannus) qui entraîne la dégradation des articulations ainsi que la destruction progressive du cartilage et des os.
Dans sa forme débutante, le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde est difficile à poser.
Diagnostic
Les personnes concernées
La polyarthrite rhumatoïde est la forme la plus fréquente des rhumatismes inflammatoires chroniques.
En France, 300 000 personnes souffrent cette maladie articulaire.
Elle touche 4 fois plus de femmes que d’hommes.
L’âge de découverte de la polyarthrite rhumatoïde est le plus souvent entre 40 et 60 ans. Les adolescents peuvent aussi être touchés.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme :
le tabagisme ;
l’activation des défenses immunitaires : infection, vaccination ;
la génétique ;
des facteurs hormonaux : grossesse, ménopause…
Les symptômes
La polyarthrite rhumatoïde se traduit par des troubles évoluant par poussées. Les malades présentent généralement à une altération de l’état général incluant fatigue, perte de poids et perte d'appétit. Une fièvre légère peut accompagner.
D’autres symptômes sont aussi présents.
Des manifestations inflammatoires typiques (rougeur, œdème, chaleur, douleur). Elles sont symétriques des deux côtés et touchent plus de 3 articulations. On peut citer la base des doigts, la main, les poignets, coudes, épaules, rachis cervical, hanches, genoux, chevilles, pieds. L'inflammation n'atteint pas les extrémités des doigts, ni le rachis autre que cervical. La douleur est chronique, de début progressif puis persistant, voire un réveil nocturne et accentué le matin. L’évolution est supérieure à 6 semaines, en poussées.
Une raideur matinale supérieure à 30 minutes, avec une impotence fonctionnelle accompagne les symptômes.
Les signes
Les signes cliniques de la polyarthrite rhumatoïde sont les suivants :
un aspect fusiforme des doigts ;
un empâtement du poignet ;
une inflammation des fléchisseurs et des extenseurs des mains ;
parfois un épanchement du genou ;
un aspect boudiné des os du pied.
Par le score DAS28 (Disease Acivity Score), le médecin évalue l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Il s’agit d’un critère de référence d’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Il prend en compte 28 articulations douloureuses.
Ainsi, la sévérité de la maladie peut être évaluée par le score HAQ (Health Assessment Questionnaire). Il s’agit d’un questionnaire rempli par le patient. Ce score permet d’évaluer la mobilité du patient à travers des activités quotidiennes (s’habiller, manger, se lever, etc.) au cours des huit derniers jours.
Les complications possibles
La polyarthrite rhumatoïde peut provoquer diverses complications.
Syndrome du canal carpien : il s’agit d’une compression du nerf médian lorsqu’il passe par le poignet. Il se caractérise par des altérations de la sensibilité, une douleur au niveau des trois premiers doigts et de la moitié du quatrième doigt sur le versant du pouce, un engourdissement et des fourmillements.
Polyarthrite rhumatoïde évoluée : elle se traduit par l’apparition des nodules rhumatoïdes localisés sur la face d’extension des bras et des jambes et sur les doigts. Ces nodules sont indolores, mobiles et fermes.
Polyarthrite déformante (25 % des cas) : elle peut entraîner une compression médullaire au niveau des vertèbres cervicales. Elle se traduit égalmeent par une déformation des doigts, pouce en Z, une déviation des doigts, une inflammation articulaire de la hanche, une désaxation du genou, un kyste derrière le genou, un blocage transitoire ou permanent du genou, une déformation de pieds, une déviation vers l’extérieur de la base du gros orteil, et une déviation des os de la jambe.
Polyarthrite maligne.
Syndrome sec de Sjögren (environ 20 % des cas) : il s’agit d’une maladie auto-immune qui se manifeste chez les personnes ayant d’autres maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde. Il se caractérise par une sécheresse de la bouche et des yeux.
Vascularite, phénomène de Raynaud : ils se manifestent par une rougeur des ongles, des ulcères de la peau et des troubles circulatoires des doigts et des orteils.
Amylose secondaire de type AA : elle désigne un dépôt de protéines inflammatoires dans les tissus.
Sclérite : c’est une inflammation de la sclère, une couche blanche recouvrant l’œil).
Fibrose interstitielle pulmonaire, pleurésie : c’est une forme de pneumopathie qui entraine une fibrose pulmonaire (affection grave du poumon). Elle est caractérisée par une toux sèche, un essoufflement inhabituel une cyanose et une déformation des ongles des doigts.
Ne pas confondre
La polyarthrite rhumatoïde est souvent confondue avec d’autres maladies inflammatoires des articulations.
Spondylarthrite ankylosante: c’est une inflammation chronique des articulations qui se manifeste de manière asymétrique, au niveau des interphalangiennes distales et par une rachialgie (douleur rachidienne, dorsale).
Rhumatisme psoriasique: il s’agit d’un rhumatisme inflammatoire chronique qui touche également les interphalangiennes distales et se manifeste par une rachialgie.
Lupus: c’est une maladie auto-immune chronique qui peut toucher n’importe quelle partie du corps (reins, cœur, poumons, peau…).
Goutte: elle désigne une inflammation articulaire liée au dépôt de cristaux d’acide urique au niveau des articulations. Elle se caractérise par des crises récurrentes de vive douleur d’une ou de plusieurs articulations.
Les examens
Un certain nombre d’examens peut être effectué pour confirmer le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde.
a) Examens biologiques
Une prise de sang permet de réaliser :
une NFS-P ou numération de la formule sanguine et des plaquettes : on observe une hyperleucocytose (augmentation du nombre de globules blancs). La diminution du taux d'hémoglobine est corrélé à la gravité de la maladie.
la mesure de la VS (vitesse de segmentation) et le dosage du CRP (protéine C-réactive) est augmenté ce qui signifie qu'il y a une inflammation;
la créatininémie est le dosage de la fonction rénale, fait à titre systématique ;
le dosage des enzymes du foie : il s’agit d’un examen préthérapeutique ;
L’analyse sanguine va permettre également de :
détecter le facteur rhumatoïde FR: il est positif chez 75 % des cas. Cette positivité est détectable après 6 mois à 2 ans d’évolution de la maladie. Il est moins spécifique, car ce taux est commun à d’autres pathologies ;
cibler l’anticorps anti CCP: il est également positif dans 75 % des cas (et il est très spécifique de la maladie : 95 % de vrais positifs). Il s’agit d’un marqueur diagnostique et pronostique de la polyarthrite rhumatoïde. Il est stable au cours du temps ;
Les anticorps anti nucléaires ANA peuvent être demandés si on suspecte un diagnostic différentiel.
Dans de rare cas on peut ponctionner une articulation pour observer le liquide synovial inflammatoire ;
b) Radiographie bilatérale
La radiographie permet d’observer :
le rachis cervical de profil en flexion forcée ;
le thorax de face ;
les mains et les poignets face et trois-quarts ;
le bassin de face ;
les pieds de face et avant pieds trois-quarts ;
les articulations douloureuses.
Au début, on observe un simple gonflement des parties molles en regard des articulations périphériques touchées. Ultérieurement, on remarque une déminéralisation des os, des érosions, des pertes osseuses et un pincement articulaire.
c) Autres examens
Une échographie articulaire peut être parfois demandée afin de visionner les inflammations des articulations débutantes.
L'IRM permet de voir les lésions érosives précoces.
Traitement
Étape 1 : prendre en charge
Le pharmacien ou un professionnel de santé de ville sera en mesure de conseiller et d'orienter si nécessaire.
Un médecin généraliste fera le diagnostic ou orientera vers un rhumatologue si nécessaire
Étape 2 : soulager les symptômes
Pour soulager les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde, il existe deux options : le traitement médicamenteux et le traitement physique.
a) Traitement médicamenteux
Les anti inflammatoires comme l’ibuprofène et le naproxène sont les mieux éprouvés.
Le paracétamol peut être une option raisonnable.
En alternative, la morphine, le tramadol et la codéine sont utiles en cas de douleurs importantes
Les corticoïdes par voie orale peuvent être recommandés en derniers recours et toujours en cures courtes.
Les médicaments suivants ont par contre des bénéfices incertains :
une infiltration de corticoïdes: il existe peu de documentation à ce sujet ;
une synoviorthèse isotopique: il s’agit d’une injection interarticulaire d’une substance radioactive à durée d’action plus longue. La radioactivité (qui reste faible et localisé) inhibe l’épaississement de la membrane synoviale et la production de liquide synovial. Il y a peu de documentation à ce sujet.
Voici quelques médicaments à écarter si on veut apaiser les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde :
coxibs, acéclofénac, diclofénac, piroxicam: ce sont des antiinflammatoires qui présentent trop d’effets indésirables et qui ne sont pas plus efficaces.
Kétoprofène: il expose à des effets indésirables digestifs.
Myorelaxants comme le thiocolchicoside et le methocarbamol.
b) Traitement physique
Quelques conseils peuvent être utiles pour soulager les symptômes sans avoir recours à des traitements médicamenteux :
Éviter le port de charge lourde ;
Ne pas piétiner ;
Faire une activité physique telle qu’une rééducation articulaire, une lutte contre l’enraidissement ;
Mettre du froid sur les articulations touchées ;
Faire du kiné ;
Réaliser une balnéothérapie (thérapie par des bains) ;
Faire un appareillage ;
Effectuer un podologue ;
Utiliser des aides techniques comme un ouvre-boite.
Étape 3 : soigner
Le but du traitement de polyarthrite rhumatoïde est d’obtenir une rémission, c'est à dire une disparition prolongée des symptômes. Aucun traitement ne permet une guérison à l'heure actuelle.
Le méthotrexate est indiqué en première intention, avec une dose de 7, 5 à 25 mg par semaine. La réponse maximale est attendue dans les 6 premiers mois. Voici les formes disponibles:
Comprimé (IMETH, NOVATREX, METHOTREXATE BELLON) ;
Solution injectable e, seringues préremplies (IMETH, METOJECT, PREXATE) ;
Solution injectable en stylos préremplis (METOJECT, NORDIMET) ;
Solution injectable en ampoules (METHOTREXATE BIODIM).
L’utilisation du méthotrexate nécessite une prévention pat l’acide folique 5 mg à prendre le lendemain (pas le jour même). Il permet de réduire la toxicité du médicament.
Si le traitement ne soulage pas au bout de 3 mois, utiliser la sulfasalzine en complément ou à la place du méthotrexate.
En cas d'échec, en troisième intention, choisir l’hydrocholoquine qui est un anti paludéen aux propriétés anti-inflammatoires.
On peut utiliser également le léflunomide qui est un immunosuppresseur dit « conventionnel ».
En quatrième intention on aura recours aux anti TNF alpha (anti facteur de nécroses tumorales) :
Adalimumab : le mieux évalué. Une injection sous-cutanée toutes les 2 semaines.
Certozulimab pégol.
Infliximab.
Golomumab.
Etanercept.
En cas d'échec, en cinquième intention, on peut ajouter :
Abatacept ORENCIA: action ciblée sur les lymptocytes T au prix d’effets indésirables importants.
Rituximab (MABTHERA, RIXATHON, TRUXIMA): c’est un anticorps monoclonal qui inhibe les lymphocytes B au prix d’effets indésirables importants.
Tocilizumab ROACTEMRA et sarilumab KEVZARA: ce sont des antagonistes de l’interleukine 6 qui bloquent l’inflammation.
Anakinra KINERET: il n’a pas de preuve d’une efficacité supérieure aux autres traitements.
En sixième intention:
Baricitinib, tofacitinib XELJANZ, upadacitinib : ce sont des inhibiteurs de Janus Kinases. L’avantage est contribué à l’upadacitinub.
En septième intention:
Ciclosporine: elle est indiquée en cas d’échec des principaux antirhumatismaux.
Azathioprine: c’est un immunosuppresseur avec de nombreux effets indésirables.
Cyclophosphamide.
D-pénicillamine.
Auranofine : c’est un sel d’or.
En huitième intention, une chirurgie sera nécessaire dans les formes évoluées. Elle consiste au :
nettoyage de l’articulation en enlevant les tissus enflammés qui entourent les tendons (ténosynovectomie) ou la membrane synoviale (synovectomie) ;
blocage de l’articulation en fixant ensemble les deux os (arthrodèse). Cette technique est proposée pour stabiliser une articulation fortement abîmée, instable et douloureuse ;
remplacement de l’articulation par une prothèse. Généralement, d’excellents résultats sont obtenus au niveau des hanches et des genoux. Pour les chevilles, les coudes ou les épaules, les prothèses commencent à être utilisées avec des résultats encourageants.
A noter que l'utilisation du tiotropine doit être arrêtée car plus dangereuse qu'utile.
Surveillance
L’évolution d’une polyarthrite rhumatoïde est variable d’une personne à l’autre. Elle est parfois bénigne (dans 25 % des cas), modérée ou sévère.
La plupart des patients ont des poussées aigües sur un fond continu d’inflammation articulaire. Des rémissions surviennent parfois, surtout la première année.
Globalement, l’espérance de vie est malheureusement réduite en raison de la maladie ou des traitements. Doctolike est là pour lutter contre les statistiques !
Prévention
Pour prévenir la survenue d’une polyarthrite rhumatoïde, le plus important est de lutter contre les facteurs de risque. Par exemple, il faut se faire accompagner pour lutter contre le tabagisme.
Il faudra également essayer de prévenir toutes formes de complications avec les moyens suivants :
Accompagnement psychologique, car la maladie est lourde à porter ;
Arrêt du tabac, et traitement d’une éventuelle hypertension artérielle et de l'obésité, tout ceci pour éviter les maladies cardiovasculaires ;
traitement de l’ostéoporose si besoin;
mise à jour du carnet vaccinal pour lutter contre la baisse d'immunité engendrée par les médicaments ;
lutte contre les effets indésirables des médicaments
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