Traumatisme de rein

Explications

Comprendre la nature des traumatismes rénaux nécessite de se pencher sur les mécanismes sous-jacents qui provoquent ces lésions. Le rein est un organe bien protégé, logé profondément dans la cavité abdominale et soutenu par plusieurs structures osseuses, telles que la colonne vertébrale et les côtes. Cependant, sa position ne le rend pas complètement immunisé contre les dommages.

1. Traumatisme indirect: dans 85 à 90% des cas de traumatismes rénaux, il s'agit de lésions dues à un traumatisme indirect. Ces lésions résultent principalement d'accidents de la circulation (comme lorsque le bassin est heurté violemment contre le volant ou lors d'une éjection du véhicule), de chutes de hauteur ou d'agressions. Bien que ces lésions soient généralement peu importantes, elles peuvent parfois causer des complications si elles ne sont pas identifiées et traitées correctement.

2. Blessures associées: lors d'un traumatisme, il est courant que plusieurs organes soient touchés simultanément. Dans le contexte d'un traumatisme rénal, les organes fréquemment associés à des lésions sont la tête, le système nerveux central, le thorax, la rate et le foie. Ces blessures associées peuvent compliquer la prise en charge et le diagnostic du traumatisme rénal.

3. Blessures pénétrantes: bien que moins fréquentes, les blessures pénétrantes, souvent causées par des projectiles comme des balles, posent un défi particulier. Elles sont généralement associées à de multiples blessures, affectant d'autres organes comme le thorax, le foie, l'intestin ou la rate. Ces lésions pénétrantes peuvent provoquer des hémorragies sévères et nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence.

Les symptômes

Le traumatisme rénal peut se manifester par une variété de symptômes et de signes cliniques. Certains d'entre eux peuvent être immédiats, tandis que d'autres peuvent apparaître quelques heures ou même quelques jours après le traumatisme.

Symptômes

• Douleur lombaire: il s'agit du symptôme le plus courant associé à un traumatisme rénal. La douleur peut être aiguë, sourde ou pulsatile, généralement localisée au niveau du flanc ou du bas du dos.

• Sang dans les urines: la présence visible de sang dans les urines est un indicateur courant d'une lésion rénale. L'intensité ne reflète pas nécessairement la gravité de la lésion. Même une petite quantité de sang peut indiquer une blessure significative.

Les complications

Le rein est un organe essentiel et relativement bien protégé, niché dans la cavité abdominale. Cependant, lorsqu'il est soumis à une force externe importante, le risque de lésion augmente. Les lésions rénales de haut grade sont sévères et nécessitent une attention médicale immédiate pour prévenir des complications potentiellement graves. Voici les principaux indicateurs cliniques qui doivent éveiller la suspicion d'une lésion rénale de haut grade :

1. Hypotension: une pression systolique inférieure à 90 mmHg est préoccupante. Elle peut indiquer une hémorragie interne significative, souvent associée à des lésions rénales de haut grade.

2. Sang: la présence visible de sang dans les urines est un signe clair d'une lésion rénale, et dans le contexte d'autres signes, elle suggère une lésion de haut grade.

3. Lésions significatives dues à la décélération: des événements tels qu'une chute d'une hauteur importante ou un accident de véhicule à grande vitesse génèrent une force de décélération considérable qui peut provoquer des lésions rénales graves.

4. Marques de ceintures de sécurité: ces marques, visibles sur le torse ou l'abdomen, sont le témoin d'un impact significatif et peuvent indiquer des lésions internes, y compris au niveau des reins.

5. Douleurs abdominales diffuses: une douleur qui s'étend dans l'ensemble de la cavité abdominale peut être le signe d'un traumatisme interne étendu, y compris une lésion rénale.

6. Choc direct au niveau des flancs: un coup direct dans cette région, que ce soit dû à une agression, une chute ou tout autre événement, accroît le risque de lésion rénale.

7. Fracture de côtes basses (8-12e): la fracture des côtes inférieures est étroitement associée aux lésions rénales étant donné la proximité du rein avec ces côtes.

8. Fractures vertébrales (TH12-L1): de même, des fractures dans cette région de la colonne vertébrale peuvent suggérer un traumatisme important pouvant affecter le rein.
   
   

En présence de l'un ou de plusieurs de ces signes ou symptômes, une évaluation médicale rapide est essentielle.

Les examens utiles au diagnostic

Une fois qu'une lésion rénale est suspectée, il est essentiel de procéder à des investigations pour évaluer l'étendue et la gravité de la lésion. Voici les principales méthodes d'évaluation et comment elles sont utilisées pour classer les lésions rénales :

1) Biologie :

• Créatinine: ce test sanguin mesure la fonction rénale. Une élévation des niveaux de créatinine peut indiquer un dysfonctionnement rénal et suggérer une lésion.

• Examen des urines: la présence de saignement nous met sur la piste d'un traumatisme du rein
  
  

2) Scanner corps entier avec injection (uroscanner) :

Si l'état du patient le permet, un scanner complet, et plus précisément, un uroscanner est souvent le choix d'imagerie pour évaluer une lésion rénale. Il permet une visualisation détaillée de la structure rénale et de la circulation sanguine rénale. Des coupes tardives, réalisées environ 15 minutes après l'injection du produit de contraste, peuvent aider à identifier les zones d'extravasation du contraste et d'autres anomalies. Les lésions sont généralement classées comme suit :

• Grade 1: hématome sous-capsulaire de forme biconvexe et noir. Cette lésion est généralement superficielle et n'atteint pas le parenchyme rénal.

• Grade 2: contusion du parenchyme rénal, manifestée par des zones noires hétérogènes de moins de 1 cm.

• Grade 3: fractures du tissu rénal avec des zones noires mesurant plus de 1 cm et présentant des contours irréguliers.

• Grade 4: ces lésions sont caractérisées par une fracture noires avec absence de produit de contraste (extravasation) ou par une atteinte de la branche vasculaire rénale.

• Grade 5: Cette classification est réservée aux lésions les plus sévères, impliquant une atteinte des vaisseaux et conduits urinaires s'abouchant au rein ou une nécrose complète du rein.
  
  

Autres investigations :

• Angio IRM: cette technique utilise l'imagerie par résonance magnétique pour visualiser les vaisseaux sanguins rénaux. Elle peut être utile pour détecter des lésions vasculaires ou des anomalies de la circulation sanguine.

• Urographie intraveineuse: ce test consiste à injecter un produit de contraste dans le système circulatoire et à réaliser des radiographies pour visualiser la fonction et l'anatomie des reins, des uretères et de la vessie.

• Angiographie: cette procédure, généralement réservée aux lésions graves ou compliquées, permet de visualiser directement les vaisseaux sanguins rénaux et de détecter des saignements ou d'autres anomalies vasculaires.

Étape 2 : soulager les symptômes

Traitement symptomatique :

Le traitement symptomatique vise à soulager les symptômes associés au traumatisme rénal sans traiter directement la cause sous-jacente.

• Antalgiques: des analgésiques peuvent être administrés pour gérer la douleur associée à la lésion rénale.

• Antibiotiques: si une infection est suspectée ou confirmée, des antibiotiques seront nécessaires pour traiter l'infection.

• Sondage vésical: dans certains cas, une sonde urinaire peut être nécessaire pour surveiller la production d'urine et évacuer l'urine de la vessie.

Surveillance

Après un traumatisme rénal, il est essentiel d'instaurer une surveillance régulière pour détecter d'éventuelles complications et garantir une récupération optimale. Voici les éléments clés de cette surveillance :

1. Créatinine:

   • Objectif: la créatinine est un indicateur de la fonction rénale. Une élévation de la créatinine sérique peut indiquer une détérioration de la fonction rénale.

   • Fréquence: elle doit être mesurée régulièrement pendant la période de convalescence. La fréquence exacte dépendra de la gravité de la blessure, mais elle pourrait être vérifiée toutes les quelques semaines au début, puis tous les quelques mois par la suite.
      

2. ECBU (Examen cytobactériologique des urines) :

   • Objectif : cet examen détecte la présence de bactéries dans l'urine, ce qui peut indiquer une infection. Il permet également d'identifier d'éventuels caillots sanguins ou d'autres anomalies.

   • Fréquence: un ECBU peut être effectué dès la sortie de l'hôpital, puis régulièrement pendant plusieurs mois, surtout si le patient présente des symptômes d'infection urinaire.
     
     

3. Uroscanner:

   • Objectif : c'est une technique d'imagerie qui permet de visualiser le rein et les structures associées. Elle est utile pour évaluer la guérison du traumatisme, déceler d'éventuelles complications ou séquelles comme des hématomes, des kystes ou des cicatrices.
     

   • Fréquence: la fréquence des uroscanners dépendra également de la gravité de la blessure. Dans les cas de traumatismes graves, un uroscanner pourrait être réalisé quelques semaines après l'incident, puis à intervalles réguliers pendant les 2 années de suivi (par exemple, tous les 3-6 mois).

Les traumatismes rénaux, en fonction de leur gravité, peuvent entraîner diverses complications à court, moyen et long termes. Il est essentiel d'en être conscient afin de permettre une surveillance adaptée et une prise en charge précoce si nécessaire. Voici un aperçu des complications possibles :

Reins :

1. Fibrose: suite à un traumatisme, le tissu rénal peut développer une fibrose, une cicatrisation excessive, ce qui peut altérer la fonction rénale.

2. Atrophie: une diminution de la taille du rein peut survenir à la suite d'une lésion sévère, ce qui peut réduire sa capacité à fonctionner correctement.

3. Insuffisance rénale: les lésions rénales sévères peuvent entraîner une diminution significative de la fonction rénale, conduisant potentiellement à une insuffisance rénale aiguë ou chronique (la créatininémie augmente).

4. Faux kyste: après un traumatisme, un espace rempli de liquide peut se former à l'intérieur du rein, ne communiquant pas avec le système collecteur. Ces formations sont appelées faux kystes rénaux.

5. Infection: la présence de contusions ou d'hématomes peut augmenter le risque d'infections rénales ou de pyélonéphrite.
   
   

Artères :

1. Sténoses artérielles cicatricielles: une cicatrisation des artères rénales peut entraîner un rétrécissement (sténose) de celles-ci, ce qui peut compromettre l'apport sanguin au rein.

2. Hypertension artérielle: la sténose de l'artère rénale ou d'autres complications vasculaires liées au traumatisme peuvent conduire à une hypertension artérielle (ou hypertension rénovasculaire), une condition qui nécessite un suivi et une gestion médicale.
   
   

Uretère :

1. Compression: un hématome ou une cicatrisation autour de l'uretère peut le comprimer, empêchant l'écoulement normal de l'urine.

2. Hydronéphrose: en conséquence de la compression ou d'une obstruction de l'uretère, l'urine peut s'accumuler dans le rein, provoquant une dilatation du système collecteur appelée hydronéphrose. Si elle n'est pas traitée, cela peut causer une détérioration permanente de la fonction rénale.
   
   

Il est donc crucial pour les patients ayant subi un traumatisme rénal de bénéficier d'un suivi médical régulier afin de détecter précocement et de traiter ces complications potentielles.

La mortalité directement liée au traumatisme rénal est faible. Cependant, comme les traumatismes rénaux sont souvent associés à d'autres lésions, la mortalité globale des patients ayant subi un traumatisme rénal peut être plus élevée en raison de complications liées à ces autres blessures.

Avec une prise en charge adéquate, la plupart des patients se remettent complètement de leurs traumatismes rénaux. Cependant, une surveillance à long terme est nécessaire, car certaines complications, telles que l'hypertension, peuvent se manifester des années après la blessure.