Tuberculose
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La tuberculose est une pathologie infectieuse et contagieuse qui affecte et tue des millions de personnes dans le monde entier. Elle représente encore ce qu’on appelle une urgence sanitaire au niveau planétaire. Très dangereuse, cette pathologie s’attaque non seulement aux poumons, mais aussi aux diverses parties du corps telles que les reins, les os et les ganglions. En cas de négligence, elle peut mettre en danger la vie du patient. Découvrez dans cet article, les causes de la tuberculose, ses symptômes, ses traitements et sa surveillance.
Qu’est-ce ?
Définition
La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse potentiellement mortelle liée à un bacille tuberculeux.
Explications
La tuberculose est liée à une infection par une bactérie appelée Mycobactérium tuberculosis. Il s’agit d’un bacille incurvé en corde. C’est un bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR).
La transmission de cet agent infectieux se fait par voie aérienne, via les émissions d’aérosols contaminés, le contact avec des objets souillés ou l’ingestion d’aliments contaminés.
Pour mieux comprendre, il est mieux de rappeler l’histoire naturelle d’une personne exposée au bacille tuberculeux.
Dans 2/3 des cas, les personnes exposées à la bactérie sont non infectées. Autrement dit, elles ne développent pas la maladie.
En revanche, dans les 1/3 des cas, il existe une primo-infection, dont la durée d’incubation est de 1 à 3 mois. Après cela, il peut y avoir 2 formes de tuberculose.
La tuberculose latente
Au contact avec le poumon profond, les bacilles tuberculeux sont avalés par les défenses immunitaires. Toutefois, ils sont résistants et se multiplient tant bien que mal quand même. Ils prennent alors une forme de granulome. C'est une infection latente. Celle-ci est généralement asymptomatique et guérit définitivement dans 90 % des cas.
La tuberculose patente
En cas de réactivation locale dans une caverne, l’infection prend la forme appelée patente. Il existe deux forme.
La pullulation bactérienne dans un foyer. On parle alors de « tuberculose maladie ». Le plus souvent, elle se localise dans le poumon, mais il existe aussi d'autres localisations extrapulmonaires : os, cerveau, cœur, urinaire, digestif, facial....
Il faut savoir que les bacilles qui se trouvent au sein des alvéoles pulmonaires peuvent se propager dans différentes régions de l’organisme par le biais de la circulation sanguine et lymphatique. Le patient renferme alors de nombreux foyers secondaires capables de se réactiver en cas de faiblesse immunitaire. C'est la tuberculose miliaire. Elle s’étend alors vers les autres organes du corps.
Diagnostic
Les personnes concernées
La tuberculose est une endémie des plus fréquents en Afrique (surtout subsaharienne), Moyen-Orient, Asie du Sud-Est, Europe centrale, Europe de l’Est, Île de France et Amérique latine.
Elle touche surtout les migrants, les personnes en situation de précarité sociale ou les professionnels de santé. Le pic de fréquence se constate chez les personnes âgées plus de 75 ans, mais on peut la contracter à tout âge.
Pour les personnes ayant des antécédents d’immunodépression comme le VIH, l’insuffisance rénale ou le diabète, le risque est plus élevé.
La tuberculose se développe également davantage chez les personnes non vaccinées contre la maladie ou ceux qui prennent un traitement immunodépresseurs.
En France, on découvre 5000 cas par an.
Les symptômes
La tuberculose se manifeste différemment en fonction de la phase d’infection.
Au cours de l’infection latente
Lors de la phase latente, la tuberculose est le plus souvent asymptomatique. Toutefois, le patient peut tout de même avoir :
une fièvre modérée ;
une fatigue modérée ;
une diminution de l’appétit ;
un amaigrissement modéré (avec minime altération de l’état général).
Au cours de l’infection patente
En cas d’infection patente, le patient présente généralement les symptômes suivants :
asthénie ;
amaigrissement ;
anorexie (altération de l’état général) ;
fièvre surtout le soir ;
sueurs ;
toux ;
expectoration muco-purulente voire hémoptysie (crachement de sang) ;
dyspnée ;
douleur thoracique (peu fréquente).
Les signes
Le praticien détecte à la présence d’anomalies à l’auscultation tels que des sibilants, des râles ou des crépitants. Pendant l’examen dermatologique, le médecin observe par exemple l’existence d’érythème noueux (nodules sous-cutanés).
Les complications possibles de la tuberculose par ordre de fréquence
La tuberculose peut prendre différentes formes :
Tuberculose ganglionnaire : elle est caractérisée par une inflammation ganglionnaire de la région du cou.
Maladie de Pott : il s’agit d’une infection d’un disque intervertébral. Elle se manifeste par une douleur au niveau du rachis.
Tuberculose pleurale : elle se manifeste par des toux et une douleur thoracique.
Péricardite tuberculeuse : elle se traduit par une fièvre, une douleur thoracique, une dyspnée, un frottement péricardite et au pire tamponnade (tamponnement du cœur).
Tuberculose neuro-méningée : elle se caractérise par le syndrome méningé et un déficit neurologique.
Tuberculose des voies urinaires : elle se manifeste par une difficulté à uriner et une douleur des flancs.
Tuberculose génitale : chez l’homme, elle se caractérise par une épididymite et des brûlures urinaires. Chez la femme, elle se traduit par des troubles menstruels et une douleur abdomino-pelvienne.
Tuberculose digestive : elle est caractérisée par une diarrhée, une anorexie et une hémorragie.
Tuberculose laryngée : les signes caractéristiques sont les toux, la dysphagie (sensation de gêne lors de la déglutition), l’odynophagie (blocage ressenti au passage des aliments) et le wheezing (sifflement).
Les examens
a) Examens biologiques
Pour une suspicion d'infection latente, il convient de faire un dépistage : se référer à la fin de l'article.
Pour une infection patente, suivre les examens ci dessous :
b) Examen sanguin
Une numération de la formule sanguine et des plaquettes : elle permet de montrer une possible augmentation du nombre de plaquettes, une anémie « inflammatoire » et des lymphocytes anormaux (élevés ou bas).
Une mesure de la CRP (protéine C réactive), la protéine de l'inflammation : le résultat montre un taux souvent très augmenté.
Isolement du bacille
Il faut essayer d'isoler les bacilles via différent recueils :
en première intention : dans les crachats, à 3 reprises le matins à jeun après rinçage de la bouche à l’eau.
En deuxième intention : par un tubage gastrique ou une aspiration bronchique.
En troisième intention par un lavage broncho-alvéolaire (de l'eau injecté puis aspiré dans les bronches, après fibroscopie).
En quatrième intention : par une biopsie d’éperon broyé (Anapath). Elle montre un granulome épithélioïde et une gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.
Grâce aux recueils, pourra observer les bacilles directement au microscope, après coloration de Zeehl Neelsen, ou via la culture sur milieu de Lowenstein Jensen (résultats en 3 à 4 semaines). Il ne faut pas oublier de réaliser un antibiogramme pour tester le bacille à différents antibiotiques et réaliser un test d'amplification de l'ADN du bacille à la recherche de mutation.
Il existe aussi d’autres analyses complémentaires préthérapeutiques comme :
le bilan hépatique : utile en début de traitement ;
la créatininémie pour évaluer le fonctionnement du rein;
l’uricémie: utile avant traitement ;
le HCG pour d'assurer de l'absence de grossesse ;
le dépistage VIH 1-2.
c) Examens d’imageries
Une radiographie pulmonaire : elle montre les cavernes pulmonaires, en priorité, dans les lobes les mieux ventilés (sommets et segments postérieurs).
Un scanner thoracique : il révèle les cavernes et les micronodules.
Les formes compliquées aux examens de la tuberculose, par ordre de fréquence
Pleurésie tuberculeuse
Elle se distingue par un épanchement pleural visible à la radiographie du thorax. La ponction du liquide montre un liquide clair type « exsudatif », lymphocytaire (500 à 2500 éléments, 90 % de lymphocytes). La recherche BK (bacille de Koch) est dans 50 % des cas négative, mais une biopsie pleurale peut aider à confirmer la maladie.
Tuberculose miliaire
Elle est marquée par une baisse du taux de toutes les cellules sanguines, et d'anomalies du bilan hépatique. Les cultures du sang montrent des résultats positifs ce qui confirme la présence de bactéries dans le sang. On voit des images micronodulaires de 1 à 2 mm disséminés régulièrement et bilatéraux.
Tuberculose ganglionnaire
Elle affecte les ganglions du cou et dans le thorax. La biopsie ganglionnaire est positive.
Maladie de Pott
C’est la forme de tuberculose qui atteint les vertèbres. Elle se confirme par radiographie osseuse, IRM du rachis, ponction et biopsie.
Péricardite tuberculeuse
Elle se caractérise par des anomalies diffuses constatées à l’électrocardiogramme. La radiographie du thorax montre un élargissement de la silhouette cardiaque et une calcification péricardique.
À l’échographie cardiaque, on voit clairement la péricardite.
Et, la culture du liquide péricardique est positive dans 50 % des cas.
Tuberculose neuro-méningée
On la reconnaît grâce aux examens suivants :
Baisse de sodium dans le sang.
Ponction lombaire : montrant des signes caractéristiques
IRM : arachnoïdite de la base.
Culture du liquide céphalorachidien avec présence de Mycobactérium tuberculosis.
Tuberculose des voies urinaires
Le diagnostic se fait par un examen cytobactériologique des urines 3 jours de suite sur la totalité des urines : on voit la présence anormale de globules blancs dans les urines, et la présence de bacilles lorsqu’on demande une culture sur milieu spécial.
Tuberculose génitale
À l’échographie, on constate une calcification de l’épididyme (organe qui se trouve sur le testicule) ou de la prostate.
Et chez la femme, la culture des menstruations ou le frottis cervico-vaginal montre la présence de bacilles.
Tuberculose digestive
On la découvre en coloscopie (examen pour visualiser l’intérieur du côlon) et en FOGD (fibroscopie oesogastro-duodénale) à l'aide de biopsies.
Tuberculose laryngée
Elle se confirme par une fibroscopie, puis une biopsie sur une lésion suspecte.
Traitement
Étape 1 : prendre en charge
Les professionnels de santé paramédicaux et les pharmaciens pourront orienter et conseiller le patient.
Le médecin généraliste pourra diagnostiquer et initier les premiers traitements. Il adressera au pneumologue ou demandera un avis auprès d'un infectiologue en cas de besoin.
Consulter immédiatement les urgences en cas de complications.
Étape 2 : Traitement des symptômes
En général on commence par donner du paracétamol contre la douleur ou la fièvre. Les anti inflammatoires ou la cortisone est déconseillée car ils risqueraient de faire flamber l'infection.
Si la toux est insomniante, on peut recourir au dextrometorphane avec parcimonie, en n'oubliant pas de s'hydrater.
Et pour ces médicaments, il faudra les éviter.
Coxibs, acéclofénac, diclofénac, piroxicam : ce sont des anti-inflammatoires avec trop d’effets indésirables et qui ne sont pas plus efficaces que les autres anti-inflammatoires.
Anti histaminiques atropiniques et sédatifs (chlorphénamine, diphénhydramine, mequazine, prométhazine) : il expose à de trop nombreux effets indésirables.
Dérivés terpéniques (camphre ou manthol) : il expose à des convulsions ou des confusions.
Pholcodine : un sirop antitussif qui expose aux chocs au cours de certaines anesthésies.
pentoxyvérine : un sirop antitussif aux effets placebo qui expose à des troubles cardiaques.
Ambroxol, bromhexine, acétylcystéine, carbocistéine : des fluidifiants sans efficacité et qui expose aux allergies.
Pastilles à sucer : pas d’efficacité en plus d’exposer à des allergies.
Pentoxyvérine : effet placebo au prix de troubles cardiaques.
Étape 3 : traitement ciblé
Le traitement de la tuberculose nécessite obligatoirement une antibiothérapie.
Tuberculose latente
Isoniazide : 9 mois (seul) ou
Rifampicine : 9 mois (seule) ou
Isoniazide + rifampicine en association durant 3 mois
Tuberculose patente
Il faut prendre 4 médicaments antibiotiques en même temps , « la quadrithérapie » :
Pyrazinamide 20 mg/kg/jour durant 6 mois
Isoniazide 5 mg/kg/jour durant 2mois
Rifampicine 10 mg/kg/jour durant 2 mois
Ethambutol 15 mg/kg/jour durant 6mois
Pour remarque, il existe des associations d'antibiotiques antituberculeux. On peut citer :
RIMSTAR : combinaison de Pyrazinamide, Isoniazide, Rifampicine, Ethambutol ;
RIFATER : association de Pyrazinamide, Isoniazide, Rifampicine ;
RIFNAH : association d’Isoniazide et Rifampicine.
Il faut noter que l’éthambutol peut être interrompu dès que la sensibilité à l’isoniazide est affirmée.
Voici quelques exceptions à considérer dans le cadre du traitement de la tuberculose.
En cas de grossesse, les médecins recommandent la quadrithérapie conventionnelle pour le traitement. La femme enceinte doit également prendre de la vitamine K1 en fin de grossesse pour prévenir les hémorragies liées à la rifampicine. Une supplémentation en vitamine B6 est aussi nécessaire à cause de l’isoniazide.
En cas de VIH: préférer la rifabutine à la rifampicine, car il cause moins d’interaction.
En cas de tuberculose méningée et péricardite tuberculeuse: un antituberculeux en association avec une corticothérapie augmente la chance de survie. Pour la tuberculose neuro-méningée, la durée du traitement est de 9 à 12 mois.
En cas de résistance à l’isoniazide et à la rifampicine: demander un avis spécialisé pour une antibiothérapie de 9 mois. Voici quelques antibiotiques : amokacine ; kanacine ; délamanid ; acide para-aminosalicyclique, cyclosérine ; bédauilie ; fluoroquinolones telles que la lévofloxacine.
Surveillance
Lutter contre les effets indésirables des médicaments
Réaliser une NFS, une créatininémie, un bilan hépatique et une surveillance ophtalmologique (névrites). Il faut aussi effectuer une supplémentation en vitamine B6.
Évolution
La contagiosité de la tuberculose diminue de manière importante environ 2 à 3 semaines après le début de la prise d’antibiotiques.
Tous les mois, il faut faire un examen clinique, une radiographie du thorax et une analyse des crachats pour lever l’isolement.
Non traitée, la tuberculose peut être mortelle dans 50 % des cas et chronique dans 25 % des cas. Le taux de guérison est de 25 %. Lorsqu’elle est bien traitée, l’évolution peut être favorable.
Prévention
a) Vaccin
Dans le cadre de la prévention de la tuberculose, le vaccin BCG a une efficacité chez l’enfant dans 80 % des cas, mais cette efficacité diminue fortement chez l’adulte après 15 ans.
b) Éviter les contaminations
Pour les patients, il faut isoler l’air du malade, utiliser une double porte, ajouter un signal sur la porte, porter un masque chirurgical et déclarer à l’ARS (agence régionale de santé).
Pour les visiteurs, porter un masque FFP2, une surblouse et des gants.
c) Pour évaluer un cas contact ou avant un traitement immunodépresseur
Il faudra doser l'IDR ou l'interféron alpha
d) Pour un dépistage : utiliser l'IDR ou l'interféron gamma
IDR : en dépistage des infections latentes uniquement
On effectue une inoculation de la tuberculine (extrait bacillaire) intradermique de 0,1 ml. La lecture du résultat par le médecin se fait après 72 heures.
La mesure de l’induration est en millimètre (on ne mesure pas la rougeur).
Les résultats sont les suivants :
Supérieur ou égal à 5 mm : pour les non-vaccinés BCG, infection latente. Pour les vaccinés, négatifs. Pour les immunodéprimés, infection latente.
Supérieur ou égal à 10 mm : pour les non-vaccinés BCG ou BCG au-delà de 10 ans, infection latente. Pour les vaccinés BCG moins de 10 ans, négatif.
Supérieur ou égal à 15 mm ou phlyctène : infection latente.
Augmentation de supérieure ou égale à 10 mm en 2 mois : primo-infection récente.
Interféron gamma
Il s’agit de la mesure des interférons gamma produits par les lymphocytes T en réponse à des antigènes spécifiques de M. tuberculosis.
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