Embolie pulmonaire
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L’embolie pulmonaire est la complication redoutée d’une thrombose veineuse profonde. Potentiellement dangereuse, cette affection pulmonaire est potentiellement mortelle en cas de retard de traitement. Dans cet article, nous allons voir les symptômes, complications, traitements et préventions de l’embolie pulmonaire.
Qu’est-ce ?
Définition
Une embolie est une obstruction d’un vaisseau par un corps étranger appelé « embole ».
Lorsque l’embole provoque une obstruction d’une branche de l’artère pulmonaire, on parle d’embolie pulmonaire.
Explications
Le plus souvent, l’obstruction de l’artère pulmonaire est liée à un caillot sanguin. On parle d’embolie thrombotique, qui peut venir d’une phlébite précédant l’embolie (70 % des cas).
Dans 20 % des cas, on ne connaît pas l’origine de l’embolie.
Plus rarement, il peut s’agir de :
fragments de plaques d’athérome (cholestérol fixé à la paroi interne des vaisseaux sanguins) ;
fragments de tissus infectés ou des parasites ;
fragments de moelle osseuse à la suite de la fracture d’un os ;
gaz (par exemple lors d’injection intraveineuse contenant une bulle d’air) ;
fragments de tumeur cancéreuse ;
liquide amniotique (pendant l’accouchement).
La gravité de l’embolie dépend du degré d’obstruction de l’artère pulmonaire. Lorsque celle-ci est trop importante, le patient peut souffrir de manque d’oxygène et d’insuffisance cardiaque.
Aussi, en présence de problèmes cardiaques ou de maladies respiratoires, l’embolie peut sérieusement mettre en jeu la vie du patient.
Diagnostic
Les personnes concernées
L’embolie pulmonaire touche le plus souvent les adultes de plus de 50 ans. Cela concerne aussi bien les hommes que les femmes.
Il existe également des facteurs de risque qui favorisent la maladie :
immobilisation prolongée ;
chirurgie dans les jours précédents ;
antécédents thrombotiques ;
cancer en cours de traitement ou traité dans les 6 derniers mois.
Les symptômes
Dans 50 % des cas, l’embolie pulmonaire ne montre aucun signe suspect durant longtemps. Les symptômes surviennent généralement de façon brutale avec de la fièvre, des sueurs, de l’angoisse et parfois, une syncope (évanouissement bref).
Ensuite se manifestent les difficultés respiratoires :
dyspnée aigüe à l’inspiration et à l’expiration ;
tachypnée: respiration rapide et profonde ;
polypnée: respiration rapide et superficielle.
Le patient ressent aussi une douleur thoracique en coup de poignard, aiguë et brutale, située d’un côté. Elle est augmentée à l’inspiration et non diminuée avec les antidouleurs. La toux devient régulière et peut être accompagnées d’hémoptysie (crachat de sang provenant des voies respiratoires).
Les signes
Lors de l’examen clinique d’un patient atteint d’une embolie pulmonaire, le médecin remarque généralement :
une diminution de la saturation en oxygène avec un appareil posé sur le doigt ( normalement au-dessus de 95%) ;
une augmentation de la fréquence respiratoire: au-dessus de 20 cycles par minute ;
une augmentation de la fréquence cardiaque: supérieure à 100 battements par minute ;
une élévation de la température corporelle: peut aller au-dessus de 38 °C.
L’auscultation pulmonaire est généralement normale.
Il faut rechercher la présence de phlébite qui peut être l’origine de l’embolie. Il est possible d’apprécier un œdème des membres inférieurs qui signifie la présence d’une insuffisance cardiaque droite.
Les complications
Il existe deux formes de complications courantes de l’embolie pulmonaire.
a) La détresse respiratoire
Elle se caractérise par une respiration superficielle et rapide (supérieure à 20 cycles par minutes) ainsi qu’un tirage des muscles au niveau du cou et de l’abdomen. La peau prend une couleur bleue notamment au niveau des périphéries.
b) L’embolie pulmonaire massive
Les principaux signes sont :
crachats de sang ou hémoptysie ;
détresse respiratoire accompagnée de tension artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou chutant de plus de 40 mmHg en 15 minutes.
Ces phénomènes peuvent entraîner une syncope et un pouls paradoxal (diminué à l’inspiration profonde).
Ne pas confondre
Il faut signaler que plusieurs pathologies peuvent être confondus avec des pathologie donnant aussi une détresse respiratoire ou une douleur thoracique.
Devant ces diagnostics différentiels, l’évaluation de certains critères peut aider à dépister l’embolie pulmonaire.
Évaluation par score de Wells
Les points à considérer sont :
signes cliniques de thrombose veineuse profonde (œdème jambier, douleur le long d’une veine) ;
diagnostic d’embolie pulmonaire plus probable que tout autre diagnostic ;
fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm ;
immobilisation ou chirurgie en moins d’un mois ;
antécédent de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire ;
hémoptysie ;
cancer évolutif.
Chaque élément est noté 1 point. Si le score obtenu est égal à 0 ou 1, l’embolie pulmonaire est dite « peu probable ».
Par contre, si le score se situe entre 2 à 7, l’embolie pulmonaire est dite « probable ».
Évaluation par score de PERC
Elle permet d’exclure une embolie pulmonaire avec un risque d’erreur à 1 pour 1000, quand tous les critères suivants sont remplis :
âge inférieur à 50 ans ;
fréquence cardiaque inférieure à 100 bpm ;
absence d’hémoptysie ;
absence de traitement par œstrogène ;
absence d’antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire ;
absence d’œdème des membres inférieurs ;
absence de traumatisme ou de chirurgie récente ;
saturation artérielle en oxygène supérieure ou égale à 95 %.
Les examens utiles
Pour confirmer le diagnostic de l’embolie pulmonaire, des examens complémentaires sont conduits, mais ils ne devront pas retarder la prise en charge.
a) Biologie veineuse
Elle est nécessaire pour le dosage de Ddimères (produits de la dégradation de la fibrine qui est une composante majeure des caillots sanguins).
En cas de Ddimères positif (supérieur à 500 µg par litre de sang), la probabilité d’une embolie pulmonaire est plus élevée sans pour autant l’affirmer complètement. Il faudra hospitaliser le patient pour réaliser un angioscanner.
Si le Ddimères est négatif, le risque d’embolie pulmonaire est inférieur à 1 %.
b) Biologie artérielle
Elle permet de mesurer les gaz du sang artériel. Les constatations observées sont :
pH augmenté ;
pCO2 diminué ;
pO2 diminué ;
HCO3 diminué.
On parle d’alcalose respiratoire (lié à la polypnée).
Si la somme de la pO2 et la pCO2 est inférieure à 120, on dit qu’il y a un effet shunt. Il s’agit d’un phénomène au cours duquel certaines parties des poumons sont bien perfusées, mais mal ventilées.
c) Électrocardiogramme
Il étudie différents paramètres qui font penser à une embolie pulmonaire.
d) Radiographie du thorax
Elle permet de mieux détecter les affections pulmonaires.
e) Échographie cardiaque
Elle est nécessaire pour la recherche de retentissement cardiaque en cas de cœur pulmonaire aigu.
f) Angioscanner
C'est l'examen indispensable et à réaliser en urgence. Elle permet de mettre en évidence les caillots dans le sang.
Si le résultat est normal, il faut poursuivre les explorations. Si le résultat est positif, l’embolie pulmonaire est formelle.
g) Scintigraphie pulmonaire
On l’utilise pour apprécier la distribution du sang et de l’air dans les poumons. Dans la mesure où la circulation de l’air et du sang est normale, la suspicion d’embolie pulmonaire est éliminée.
En revanche, si la scintigraphie est positive, la probabilité d’embolie pulmonaire est plus forte, sans l’affirmer totalement.
h) Angiographie pulmonaire
C’est un examen à réserver en dernier recours, et à éviter en cas d’embolie pulmonaire massive.
Les signes évocateurs de complications (expert)
L’apparition des signes suivants lors des examens requiert de la vigilance :
NFS (Numération Formule Sanguine) perturbé : responsable d’un état de choc ;
Ionogramme perturbé : responsable d’un état de choc ;
BNP (protéine sécrétée par les cellules musculaires du cœur) et pro BNP : corrélés à la gravité de l’embolie pulmonaire ;
Bilan hépatique (ASAT-ALAT-PAL-GGT) : si perturbé, indique un foie cardiaque ;
Bilan rénal avec créatininémie augmentée : état de choc ;
Radiographie montrant des taches blanches triangulaires à la base des poumons : peut évoquer une nécrose ;
Tache blanche en bas des poumons : épanchement d’eau dans la plèvre ;
Ascension d’une moitié de coupole diaphragmatique : rétraction d’un poumon ;
Saillie de l’arc moyen gauche : dilatation de l’artère pulmonaire ;
Dilatation du ventricule droit : congestion du cœur droit ;
Échographie cardiaque affirmant une hypertension artérielle pulmonaire, une insuffisance tricuspide, une dilatation du ventricule droit, un septum paradoxal, une dilatation de la veine cave inférieure : congestion du cœur droit ;
Obstruction de plus de la moitié de l’artère pulmonaire : embolie pulmonaire massive.
Ne pas confondre
Un test Ddimères positif peut annoncer d’autres pathologies : période post opératoire, traumatisme, infarctus du myocarde, infection sévère, cancer, insuffisance cardiaque, affection hépatique, grossesse, âge supérieur à 60 ans.
Traitement
Étape 1 : prendre en charge
En cas d’embolie pulmonaire, il faut appeler les services d'urgences vitales. En attendant l’arrivée des urgences il est utile de se mettre en position semi-assise et ne pas se lever. Une fois dans les urgences hospitalières, les responsables délivreront les traitements d’urgences nécessaires et pratiqueront les examens.
Étape 2 : soulager les symptômes
On utilisera du paracétamol pour la douleur et de l'oxygène pour les difficultés respiratoires.
Étape 3 : l’anti-coagulation
Pour traiter l’embolie pulmonaire, le traitement est de fluidifier le sang.
Le médicament de premier choix est l’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). C’est un anticoagulant injectable dont les types sont variés : enoxparine, daltéparine, nadroparine.
Les injections sont assez douloureuses, voici donc quelques astuces pour les soulager :
appliquer un glaçon pendant 2-3 minutes avant l’injection ;
laisser un peu d’air dans la seringue ;
injecter le produit dans les parties latérales de la paroi abdominale, à plus de 5 cm de l’ombilic ;
piquer suivant un angle perpendiculaire à la peau dans un pli cutané ;
ne pas aspirer avant l’injection ;
injecter lentement pendant au moins 30 secondes ;
ne pas masser la zone après injection.
Chez les personnes ayant eu des thrombopénies (baisse du nombre de plaquettes dans le sang) induites par l’héparine, le médicament recommandé est le Danaparoïde ORGARAN. Il s’agit d’un anticoagulant inhibiteur indirect de la thrombine.
Les autres médicaments pouvant être utilisés en première intention :
Warfarine (une antivitamine K): à prendre le 1er ou le 2e jour de traitement de l’héparine. Débutez par une dose de 5 mg durant les 3 premiers jours de traitement et dosez l’INR (indice de coagulation sanguine) 12 h après la 3e prise. INR cible entre 2 et 3.
La dose de Warfarine est à ajuster progressivement par paliers de 1 mg. L’héparine doit être arrêtée dès que l’INR atteint la valeur visée lors de 2 dosages consécutifs.
Apixaban: un anticoagulant anti facteur Xa. La dose prescrite est de 10 mg deux fois par jour durant 7 jours, suivie de 5 mg deux fois par jour. Il semble prudent d’effectuer une injection d’héparine avant de débuter Apixaban.
On ne dispose pas de test de routine pour doser l’effet anticoagulant. L’Andexanet alfa, un antidote n’est pas disponible partout.
Héparine non fractionnée (HNF): à utiliser si insuffisance rénale sévère. À ajuster par rapport au TCA (temps de céphaline activée).
Les traitements de seconde intention
En deuxième choix, il y a l’Argatroban. C’est aussi un anticoagulant inhibiteur direct de la thrombine destiné aux personnes ayant eu des thrombopénies induites par l’héparine.
Par ailleurs, il faut faire attention à ces médicaments : fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban. Leurs bénéfices ne sont pas entièrement prouvés.
Enfin, il faut éviter de débuter la fluindione à la place de la warfarine en traitement antivitamine K. Ce type de traitement n’est pas justifié, car il peut entraîner plusieurs effets indésirables. Chez les patients déjà traités par fluindione, la discussion de son remplacement par la warfarine est à discuter au cas par cas avec le médecin.
Certains patients sollicitent également une prise en charge particulière.
Femmes enceintes: pas d’anticoagulant par voie orale.
Sujet atteint d’embolie pulmonaire massive: option pour thrombolytiques, embolectomie, thrombectomie exigeant un avis spécialisé.
Pour les femmes allaitantes, il n’y a pas de précaution particulière.
Surveillance
Dans le cadre du traitement de l’embolie pulmonaire par HNF (Héparine non fractionnée) et HPBM (Héparine de bas poids moléculaire), il faut réaliser un dosage des plaquettes avant le traitement et 2 fois par semaines pendant 2 semaines.
En cas de risque accru de thrombopénie induite par l’héparine, il faut poursuivre la surveillance 2 fois par semaine pendant un mois, puis une fois par semaine jusqu’à la fin du traitement.
Pour un traitement par AVK, l’INR doit être comprise entre 2 et 3 après deux dosages à 48 h d’intervalle. Adaptez le traitement par quart de comprimés pour mener une éducation thérapeutique convenable.
En l’absence de traitement, le risque de mortalité liée à l’embolie pulmonaire est de 30 %. Avec traitement, elle baisse à 5 %.
Prévention
Afin de prévenir la survenue de l’embolie pulmonaire, il convient principalement de réduire ou éviter les facteurs de risque.
Prévenir la thrombose veineuse profonde
On le reconnaît par un gros mollet rouge douloureux avec cordon inflammatoire et une écho Doppler des jambes anormale. Son traitement repose sur une anticoagulation curative et un port de bas de contention pendant 2 ans au minimum.
Les facteurs de risques de formation d'un caillot sanguin
Voici les plus courants.
Chirurgie récente : surtout au niveau de la hanche, du genou et de la jambe.
Chirurgie lourde.
Hospitalisation avec immobilisation.
Grossesse.
Cancer.
Voyage de plus de 6 heures assis.
Dans ces contextes, le lever précoce est recommandé. L’anticoagulation préventive et l’utilisation de bas de contention sont également favorables.
Ces facteurs de risque sont plus rares :
cathéter veineux central ;
effort musculaire violent ;
stimulateur cardiaque ;
vol de plus de 9 h.
Les thrombophilies
La thrombophilie
Elle se présente habituellement chez les cas de figure suivants :
antécédents personnels ou familiaux d’embolie pulmonaire ;
phlébite en développement ;
fausse couche à répétition ;
embolie chez une personne de moins de 45 ans.
La thrombophilie engendre une forte prédisposition aux thromboses. Il est alors capital de la rechercher puis de mettre en place un traitement anticoagulant au long cours. Le bas de contention peut parfois être pratique.
Pour remarque, il existe 2 types de thrombophilie.
Les thrombophilies constitutionnelles
Elles sont issues d’une anomalie spécifique qui est la résistance à la protéine C activée. Celle-ci résulte de plusieurs facteurs :
la mutation du facteur V (facteur V de Leiden) : le diagnostic se fait par test de coagulation ;
la transition G20210 A du gène de la prothrombine : le diagnostic se fait par une technique de biologie moléculaire sur l’ADN génomique.
Déficit en protéine C et S ou mutation de leurs gènes : le diagnostic se fait par un dosage plasmatique.
Déficit en antithrombine : c’est le plus thrombogène des thrombophilies constitutionnelles. Il est diagnostiqué par un dosage par une technique fonctionnelle ou immunologique.
Les thrombophilies acquises
Elles sont liées à un auto-anticorps reconnaissant les phospholipides de la face endoluminale des membranes plaquettaires et endothéliales (exemple : lupus).
L’obésité
Une personne obèse possède une IMC (indice de masse corporelle) supérieure à 30. C’est un facteur de risque mineur pour l’embolie pulmonaire. Toutefois, pour éloigner les risques, mieux vaut se faire accompagner pour rééquilibrer le poids.
Les médicaments
Les médicaments suivants sont soupçonnés de favoriser l’embolie pulmonaire :
pilules oestroprogestatives ;
traitements hormonaux ;
traitements antitumoraux avec anti VEGF tels que bévacizumab, thalidomide ;
médicament anti œstrogène : tamoxifène, danazol ;
inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, époétines, neuroleptiques ;
immunodépresseurs : sirolimus, évérolimus ;
desmopressine ;
divers anti-inflammatoires non stéroïdiens.
En cas de symptômes douteux, à la suite de la prise de ces médicaments, il faudra une réévaluation de leur indication auprès d’un médecin ou d'un pharmacien.
Autres facteurs :
Polyglobulie ;
Troubles cardiaques ;
Cancer : poumon, pancréas, estomac.
Les risques de complication
Certains paramètres sont à contrôler pour éviter que l’embolie pulmonaire s’aggrave :
HTAP (hypertension artérielle pulmonaire) à l’origine d’une insuffisance cardiaque ;
Thrombopénie induite par l’héparine : elle survient à la suite d’antécédents d’héparine dans les 6 mois précédents le nouveau traitement. Les symptômes indicateurs sont : bleus sur la peau, saignement de nez, plaquettes inférieures à 150 000/mm3 sur une prise de sang ou diminution de 30% par rapport à la numération sans traitement.
L’antidote est le sulfate de protamine. Une surveillance plaquettaire avant et pendant le traitement (2 fois par semaine pendant un mois, puis une fois par semaine jusqu’à la fin du traitement) est aussi obligatoire. Une thrombopénie grave impose l’arrêt du traitement.
AVK : marges thérapeutiques étroites. Le traitement réclame une éducation thérapeutique. Durant sa prise, éviter la surconsommation d’aliments à haute teneur en vitamine K. De plus, il faut doser l’INR tous les mois au minimum.
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