Paludisme à plasmodium falciparum
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Le paludisme cause environ 405 000 décès chaque année. C’est une maladie mortelle, mais évitable. Il se manifeste par des signes généraux et neurologiques graves. Dans cet article, on va vous parler des détails sur cette maladie : diagnostic, traitement et prévention.
Qu’est-ce que?
Définition
Le paludisme ou la malaria (nom anglais) est une infection causée par un parasite du genre Plasmodium. C’est une maladie potentiellement mortelle qui se transmet par la piqûre de moustique du genre Anophèle femelle.
Explications
Il y a plusieurs espèces de parasites responsables de cette infection, mais Plasmodium falciparum est le plus dangereux. Voici les autres types de parasites :
Plasmodium vivax ;
Plasmodium ovale ;
Plasmodium malariae ;
et Plasmodiumn knowlesi ;
La transmission du parasite se fait par la piqûre des moustiques femelles du genre Anophèle femelle qui sévissent la nuit ou le soir. Lors d’une piqûre, l’anophèle injecte avec sa salive des parasites. Ces derniers quittent rapidement le sang pour regagner les cellules du foie et s’y multiplier. Après avoir subi des divisions nucléaires, les parasites se développent et regagnent les globules rouges. Les symptômes apparaissent en 6 jours.
Les personnes exposées de façon chronique au parasite acquièrent une immunité face à l’infection.
Diagnostic
Les personnes concernées
Le paludisme est la première endémie mondiale, 3 milliards de personnes en sont exposées.
On compte 218 millions de cas qui font 405 000 décès. Les principales victimes sont des enfants de moins de 5 ans.
Les zones tropicales et subtropicales essentiellement, en Afrique subsaharienne sont les plus touchés.
Les symptômes
Quand on voyage dans un pays où sévit le paludisme, on peut attraper la maladie par une piqûre de moustique. Il faut y penser systématiquement. Les symptômes les plus courants sont :
une fièvre suivie d’une perte d’appétit ;
une douleur musculaire et articulaire ;
une douleur abdominale, des nausées, du vomissement et des diarrhées ;
et des céphalées.
Les signes cliniques
La première chose à faire est de prendre les constante du patient. Il peut avoir une température normale ou élevée (entre 36° et 38°). Sa tension artérielle peut être basse ou normale (entre 9/6 et 14/10). On vérifiera également la fréquence respiratoire, le poids, et l'état de la conscience afin d'éliminer un paludisme compliqué.
Sinon, à la palpation du ventre, on pourrait apercevoir une augmentation du volume de la rate, située en dessous des côtes gauches. A l'inspection, on pourrait voir des taches blanches et également des taches brunes sur la peau, mais pas grand chose de plus.
Le paludisme compliqué
Le paludisme peut être jugé sévère ou compliqué quand le patient présente un accès palustre grave et potentiellement mortel. Ceci est marqué par les signes suivants :
fièvre élevée (39° à 40°) ;
pâleur conjonctivale au niveau de l’œil ;
hypotension artérielle ;
détresse respiratoire ;
signes neurologiques (coma, convulsions, paralysie, raideur musculaire ou tonus flasque, embardée dans la marche, signes de Babinski positif) ;
problèmes psychiatriques.
Chez la femme enceinte, la complication du paludisme peut entraîner un avortement, un accouchement prématuré ou un retard de croissance des enfants à naître.
Les examens
Analyse sanguine
Pour confirmer la présence de l’infection, une prise de sang va être réalisée.
L'examen indispensable reste la parasitologie sanguine via un frottis et une goutte épaisse :
Si elle est positive, le paludisme est confirmé
Par contre, si elle est négative, il faut demander un test de diagnostic rapide. Si le résultat est positif, il faut discuter un deuxième frottis ou goutte épaisse pour vraiment confirmer le cas. Sinon, on peut traiter en fonction des signes cliniques.
Les autres dosages auront une importance moins grande.
On dose la numération de la formule sanguine et des plaquettes (NFS-P). Cette dernière va permettre de détecter la baisse de la quantité d’hémoglobines (ce sont les globules rouges).
Le taux normal d’hémoglobine est varié en fonction du type de personne, soit :
entre 14 et 18 g/dl chez l’homme ;
entre 13 et 16g/dl chez la femme ;
10,5 g/dl chez la femme enceinte ;
et 11,5 g/dl chez une personne âgée.
La NFS permet également d’évaluer la forme des globules rouges.
VGM (volume des globules rouges). Dans le paludisme il est augmenté. Le volume normal doit être compris entre 85 et 95 fl par globule rouge.
On regarde aussi d'autres caractéristiques
TCMH (teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine) : elle est normale, dont 27 à 32 pg par globule rouge
CCMH (concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine) : elle est aussi normale avec une valeur de 32 à 36g/dl ou pour cent.
Réticulocytes (ou « bébés globules rouges ») : ils sont élevés si la valeur normale dépasse 100 000/mm3.
Plaquettes : le nombre de plaquettes diminue en dessous de 150 000.
La prise de sang permet aussi d’effectuer :
le dosage de la CRP (protéine C-réactive) : le taux de la CRP est élevé. Normalement, il ne doit pas dépasser le 5 mg/l. C'est la protéine de l'inflammation.
La mesure de la VS (vitesse de sédimentation) est élevée. Chez l’homme, elle doit être normalement inférieure à la moitié de l’âge. Chez la femme, la valeur normale est l’âge plus 10 puis divisé par 2 ([âge + 10]/2).
Enfin, l’examen biologique dosera la créatininémie (fonction rénale) et peut révéler aussi une hypoglycémie.
Recherche d’antigènes : en option
La recherche d’antigènes est une autre option pour confirmer le diagnostic du paludisme.
Il convient de rechercher des antigènes circulants par immunochromatographie par le biais d’un test sensible et spécifique pour P. falciparum.
On détecte des acides nucléiques par un test PCR (polymerase Chain Reaction) ou par LAMP (Loop-Mediated Amplification). Ce sont de bons tests d’exclusion.
Les signes de gravité
Voici des signes de complications qui peuvent être détectés aux examens :
parasitémie supérieure à 2 % ;
anémie inférieure à 10g/dl ;
thrombopénie inférieure à 50 000/mm3 ;
et créatininémie supérieure à 150 µmol/l.
Traitement
Étape 1 : prendre en charge
En présence des symptômes, contacter un médecin généraliste. Sinon, consulter un infectiologue, un spécialiste des infections.
En cas d’apparition des signes de gravités, il faut emmener le malade aux urgences hospitalières. Il va être orienté en réanimation si besoin.
Étape 2 : soulager les symptômes
Le paracétamol peut calmer la fièvre et les courbatures.
Étape 3 : les traitements curatifs
Le traitement du paludisme est très spécialisée. Voici les grands principes :
Arthéméther-luméfantrine à 20mg/120mg est le traitement antipaludique de premier choix pour un accès palustre non compliqué. Il convient de prendre 4 comprimés en une prise à H 0, H 8, H 24, H 36, H 48 et H 60 avec une boisson lactée ou pendant le repas. Cette dose est convenable pour les plus de 12 ans ou qui pèse à partir de 35 kg. Chez la femme enceinte, il ne faut pas le prendre lors du premier trimestre de la grossesse.
Arthénimol pipéraquine à 320 mg/40 mg par prise est un traitement antipaludique pour les personnes qui pèsent 36 kg à 74 kg. Il faut prendre 3 comprimés en une seule prise pendant 3 jours. Pour les paludéens qui pèsent entre 75 et 100 kg, il faut prendre 4 comprimés en une seule prise pendant 3 jours consécutifs. La prise se fait à distance des repas, c’est-à-dire à jeûn.
Ces traitements ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse si d’autres antipaludiques efficaces et adaptés sont disponibles.
En alternative, on peut utiliser l’atovaquone proguanil. Il est indiqué de prendre 4 comprimés à 250mg/100 mg en une seule prise, pendant 3 jours consécutifs. Cette dose est adaptée aux personnes qui pèsent à partir de 40 kg. Il doit être pris au cours d’un repas ou avec une boisson lactée.
Au troisième choix, il y a la quinine.
Il faut éviter l’Artemisia annua. C’est un complément alimentaire à base d’artémisinine. Elle n’a pas fait ses preuves.
Chez la femme enceinte, la quinine est indiquée ou à défaut sur l’atovaquone-proguanil lors du premier trimestre de la grossesse. À partir du second trimestre, on peut prendre l’arthéméther-luméfantrine.
En cas de paludisme grave, l’artésunate intraveineux est indiqué comme traitement.
Surveillance et évolution
Une surveillance clinique étroite doit se faire. Si besoin, il faut contrôler la parasitémie au troisième jour.
Il existe deux options pour prévenir le paludisme : la prévention non médicamenteuse et la prévention médicamenteuse.
La prévention non médicamenteuse englobe toutes les mesures de protection individuelle contre les moustiques, à savoir :
le port de vêtement couvrant et chaussures fermées ;
des moustiquaires au-dessus des lits ou aux ouvertures des pièces ;
imprégner les vêtements et la moustiquaire d’insecticides du genre perméthrine ; A noter qu'il faut faire attention à l’exposition prolongée aux insecticides car on n'en connait pas les effets de long terme.
l’application d’un répulsif sur la peau découverte en évitant le tour des yeux, des narines, de la bouche et des plaies ;Il convient d’utiliser une crème solaire 20 minutes au préalable, si besoin, et de se laver les mains après utilisation du répulsif. À noter que la durée de protection fait entre 4 et 8 heures. Les types de répulsifs conseillés sont :
-DEET (diéthylméthylbenzamide ou diéthyltoluamide) à la concentration de 50 % chez les adultes et 30 % chez les enfants après l’âge de 2 mois sont indiquées. Il faut prendre en compte les effets indésirables liés à l’utilisation prolongée ou étendue.
-Icaridine dosé à 20 ou 25% non-huileuse. Il ne détériore pas les vêtements en tissu synthétique ni les plastiques.
-IR 35/35 est moins efficace, mais moins irritant.
-DEET à 20 % chez la femme enceinte est aussi moins efficace.
Les répulsifs sont à éviter chez les enfants ou les nourrissons, car ils sont moins bénéfiques.
la suppression des gîtes larvaires des moustiques dans une eau stagnante ou l’utilisation des prédateurs naturels ;
Il faut éviter certaines méthodes non éprouvées, comme les ultrasons, la climatisation et la vitamine B1 puisqu’ils sont inefficaces.
Il en est de même pour les huiles essentielles (comme la citronnelle), les serpentins fumigènes et surtout, les insecticides contenant un lindane ou DDT.
La prévention par médicament est indiquée en première intention, mais surtout si on doit séjourner de plus de 7 jours dans un pays à risque.
Pour les personnes qui pèsent à partir de 11 kg, l’atovaquone proguanil doit être pris quotidiennement en débutant la veille du départ. Le traitement est à poursuivre 7 jours suivants la sortie de cette zone.
Pour les personnes âgées de plus de 8 ans, on doit prendre quotidiennement de doxycycline. Il faudra faire attention à l’exposition solaire car ce médicament provoque une hypersensibilité au soleil. Il est mieux d’avaler le médicament avec un grand verre d’eau. La dose indiquée est de 100 mg une fois par jour à débuter la veille du départ et à poursuivre 4 semaines après le retour.
En deuxième choix, on a la méfloquine et la chloroquine.
La méfloquine 250 mg doit être pris par semaine et à débuter 10 jours avant le départ, puis jusqu’à 3 semaines après le retour. Elle est indiquée pour ceux qui sont âgés à partir de 3 ans. Elle présente des effets indésirables neuropsychiques.
La chloroquine quant à elle est utilisable dans les régions où les résistances sont faibles. La dose prescrite est de 100 mg une fois par jour, à débuter la veille du départ vers la zone impaludée. Il faut poursuivre le traitement pendant tout le séjour et les 4 semaines suivant la sortie de cette zone. Ce médicament peut être indiqué dès la naissance.
Pour les femmes enceintes, il est conseillé d’éviter le voyage dans les zones impaludées. Sinon il faut utiliser de la chloroquine ou l’atovaquone proguanil en l’associant avec de l’acide folique. La méfloquine est une option, sauf pendant le premier trimestre.
La doxycycline est à écarter après le premier trimestre (coloration des dents du bébé).
Pour les femmes allaitantes, l’atovaquone proguanil ainsi que la chloroquine la mieux connue sont indiqués si l’enfant pèse plus de 5 kg. La méfloquine est une option.
Il faut éviter la doxycycline après le premier trimestre.
Prévention
Les moustiques sont les insectes vecteurs d’agents pathogènes de la malaria. Pour cela, l’action à faire est de les éradiquer.
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