Insuffisance cardiaque chronique
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L’insuffisance cardiaque est une complication dangereuse et tardive de certaines maladies cardiaques et respiratoires. Comment reconnaître les premiers signes de l’insuffisance cardiaque ? Que faire pour éviter qu’elle s’aggrave ? Vrais et faux traitements, découvrez ce qu'il y a à savoir.
Qu’est-ce ?
Définition
L’insuffisance cardiaque se traduit par l’incapacité du cœur à assurer un débit sanguin adapté aux besoins de l’organisme aussi bien au repos qu’à l’effort. Contrairement à l’insuffisance cardiaque aigüe, la forme chronique évolue plus de 3 mois et apparaît de manière progressive.
Explications
L’insuffisance cardiaque est une complication grave de certaines maladies cardiovasculaires et respiratoires. Ces dernières sont responsables d’une altération de la pompe cardiaque ce qui entraîne une accumulation de liquide dans les régions situées en amont.
Si le dysfonctionnement concerne la cavité gauche du cœur c’est à dire défaillance du ventricule gauche, le sang s’accumule dans les poumons et les autres organes seront mal perfusés.
Par contre, si le dysfonctionnement concerne la cavité droite du cœur c’est-à-dire défaillance du ventricule droit, le sang est bloqué dans les veines, n’arrivent pas à remonter jusqu’au cœur et n’irrigue pas les poumons.
Face à cette situation, le cœur tente de compenser en augmentant la fréquence cardiaque. À force, il va se fatiguer et sa paroi va commencer à s’épaissir. Les cavités cardiaques vont ainsi diminuer de volume ce qui rend le volume de sang éjecté plus faible à chaque contraction.
Les reins vont s’apercevoir de cette réduction du débit de perfusion envoyé par le cœur et entraîne une rétention d’eau pour augmenter la volémie (volume sanguin qui circule dans les vaisseaux). Cependant, cela ne fera qu’empirer la situation, car il sera encore plus difficile pour le cœur, notamment le ventricule gauche, de pomper le sang à travers tout le corps. Le cercle vicieux se répète jusqu’à la décompensation cardiaque : le cœur n’arrive plus à suivre et il y a une accumulation importante d’eau dans les poumons, le foie, l’abdomen et les membres inférieurs.
Diagnostic
Les personnes concernées
La prévalence de l’insuffisance cardiaque est de 4% en Europe. Plus fréquente chez les hommes que les femmes, elle touche environ 600 000 personnes en France. Ce dysfonctionnement cardiaque survient le plus souvent chez les personnes de plus de 70 ans (10 à 20 % des individus de cette tranche d’âge).
Symptômes
Un patient qui souffre d’insuffisance cardiaque se sent fatigué à longueur de temps. Il n’a pas beaucoup d’appétit et son corps demande tout le temps à boire. On remarque également une prise de poids rapide due à l’accumulation d’eau.
En plus de la toux, la dyspnée est aussi un signe courant au court d’une défaillance du cœur gauche. L’individu a du mal à respirer, et ce, d’autant plus qu’il se met en position allongée. La gravité des symptômes d’origine cardiaque est évaluée selon les 4 stades de NYHA (New York Heart Association) :
NYHA I : la maladie cardiaque est présente, mais elle ne gêne pas le malade dans ses activités physiques même au cours d’un effort important.
NYHA II : limitation légère de l’activité physique ordinaire. Le malade peut ressentir une fatigue, un essoufflement ou des palpitations.
NYHA III : les gênes sont absentes au repos, mais apparaissent au moindre effort. Ceux-ci peuvent se traduire par un essoufflement, une fatigue ou des palpitations.
NYHA IV : les gênes sont présentes même au repos. Il est pratiquement impossible de faire le moindre effort. Ce stage est également marqué par une dyspnée de décubitus. En d’autres termes, le malade présente une grande difficulté à respirer lorsqu’il s’allonge sur le dos. Il lui faudra plusieurs oreillers pour se sentir un peu mieux.
L’insuffisance cardiaque entraîne également :
des palpitations dans la poitrine, des œdèmes au niveau des pieds ;
une sensation de lourdeur dans l’abdomen ;
un besoin fréquent d’aller uriner.
Signes cliniques
Les signes généraux
La tension artérielle du patient qui souffre d’une insuffisance cardiaque gauche est pincée. En d’autres termes, la pression artérielle systolique se rapproche de la pression artérielle diastolique. Par contre, le dysfonctionnement du cœur droit se traduit plutôt par une prise de poids rapide et inexpliquée.
Les signes cardiologiques
Les signes de l’insuffisance cardiaque droite
À l’inspection on verra notamment :
une dilatation des veines jugulaires (au niveau du cou),
un œdème des membres inférieurs : blanc, mou, symétrique, indolore, déclive et prenant le godet (revient lentement à la normale lorsqu’on appuie dessus).
À l’auscultation cardiaque, on perçoit (difficilement):
un dédoublement du B2 (deuxième bruit cardiaque) en cas d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP),
un bruit de galop protodiastolique (B3) ce qui signifie une hyperpression,
un bruit de galop présystolique B4 ce qui signifie un trouble de compliance et de relaxation,
un souffle cardiaque parfois, augmenté par l’inspiration profonde (signe de Carvallo).
En pratique on ne fera pas le diagnostic là dessus.
À l’appui du foie, pour les cliniciens, on peut observer une turgescence des veines jugulaires.
Les signes de l’insuffisance cardiaque gauche
Le choc de pointe est dévié vers la gauche à la palpation. Cette manœuvre reste toutefois peu utile au diagnostic.
Pour votre culture, à l’auscultation cardiaque, on peut entendre :
un dédoublement de B2,
un galop protodiastolique (B3),
un galop présystolique (B4),
un souffle cardiaque parfois.
Les signes pulmonaires
L’auscultation des poumons permet d’entendre un râle crépitant au niveau des bases et qui monte vers les sommets. Ils persistent même après la toux. C’est un signe de la défaillance du cœur gauche. Chez la personne âgée, on peut entendre des sibilants ce qui témoigne un pseudo asthme cardiaque (Doctolike déteste ce terme).
Le patient présente également des difficultés à respirer.
Les complications aigües
L’insuffisance cardiaque peut se compliquer en une insuffisance respiratoire, un œdème aigu des poumons ou en une pleurésie. Voici les signes qui devront vous mettre en alerte : dyspnée pour un effort de plus en plus moindre, saturation en oxygène qui baisse en dessous de 95 %, accélération du rythme cardiaque, prise de poids, expectoration mousseuse…Si vous avez un doute, contactez les urgences.
Elle peut également amener à des troubles cardiaques graves comme le choc cardiogénique : on la reconnaît par la baisse de la vigilance, les extrémités froides, baisse du volume des urines…En général y'a pas à chercher, c'est urgences.
Un trouble hépatique à l’instar du foie cardiaque est aussi une des complications aigües de l’insuffisance cardiaque. Mais c'est moins fréquent.
Les signes devant faire évoquer un autre diagnostic
Voici les autres maladies à ne pas confondre avec l’insuffisance cardiaque (c'est une liste à la Prévert) :
BPCO (Bronchopneumopathie chronique obstructive),
Anémie,
Dépression,
Insuffisance veineuse,
Thrombose veineuse profonde,
Rétention hydro sodée d’origine rénale,
Cirrhose hépatique,
Effet indésirable d’un médicament…
Examens
Biologie
Le dosage du peptide natriurétique de type N (BNP) permet de confirmer le diagnostic de l’insuffisance cardiaque. En effet, une concentration de BNP inférieure à 100 pg/ml ou de NT-proBNP inférieure à 400 pg/ml exclut ce diagnostic.
ECG
L’électrocardiographie est cruciale pour toutes les pathologies cardiaques. Elle permet de rechercher les facteurs aggravants et parfois les causes de l'insuffisance cardiaque.
Radiographie standard du thorax
Elle permet d’éliminer les diagnostics différentiels et de rechercher les complications comme la cardiomégalie (gros cœur), ou l'eau dans les poumons
Échographie cardiaque
L’écho-Doppler cardiaque est essentiel pour calculer la fraction d’éjection du ventricule gauche. Il s’agit du volume de sang expulsé par le ventricule gauche au cours de la systole.
On dit qu’elle est
Normale si elle est supérieure à 60 %,
Moyenne si elle est entre 40 et 60 %,
Sévère si elle est entre 20 et 40 %,
Et effondré si elle est moins de 10 %.
En plus d’évaluer la gravité de la défaillance cardiaque, la mesure du FEVG permet de différencier l’insuffisance cardiaque systolique (60 % des cas) et l’insuffisance cardiaque diastolique (40 % des cas). Elle est dite diastolique ou à FEVG conservée si la FEVG est supérieure à 40 %. L’insuffisance cardiaque est dite systolique ou à FEVG altérée si la FEVG est inférieure à 40 %. Ne vous inquiétez pas si vous ne comprenez, pas. Seul les cardiologues le peuvent.
L’échographie du cœur permet aussi de calculer la fraction de raccourcissement du ventricule gauche (FRVG).
Elle est
normale si supérieure à 30 %,
moyenne si entre 20 et 30 %,
sévère si entre 10 et 20 %,
effondrée si inférieure à 10 %.
Les signes de complications aux examens complémentaires
Une anomalie de la NFS (Numération de la Formule Sanguine), de l’ionogramme, de la créatininémie, de l’urémie, de la glycémie à jeun ou du TSH permet d’alerter sur les complications de l’insuffisance cardiaque.
Des troubles peuvent être visibles à l’ECG : hypertrophie auriculaire droite, hypertrophie ventriculaire droite, bloc de branche droite, tachycardie sinusale, hypertrophie sinusale, hypertrophie ventriculaire gauche…
La radiographie standard des poumons permet aussi de surveiller une éventuelle infiltration pulmonaire (OAP).
Traitement
Notez que seule l’insuffisance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche est traitée dans cet article.
Étape 1 : prendre en charge
C'est le rôle du médecin généraliste. Il évoquera le diagnostic, et orientera vers un cardiologue qui fera les examens indispensables au diagnostic et au suivi à l’instar de l’ECG et l’écho Doppler cardiaque.
Étape 2 : soulager les symptômes
Pour réduire la mortalité et éviter les décompensations aigües
Dans le cadre du traitement de l’insuffisance cardiaque, les médecins prescrivent généralement l’énalapril : un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) le mieux évalué dans l’insuffisance cardiaque. Il faudra commencer par une dose de 5 mg par jour puis augmenter à 10 ou 20 mg. Il est également possible d’utiliser d’autres IEC.
En deuxième intention, on peut recourir aux inhibiteurs de l’angiotensine II (ARA II) comme le candésartan ou le valsartan.
En cas d’échec, il est possible d’ajouter un bêtabloquant comme le carvédilol. Il faudra commencer à 3, 125 mg par jour puis augmenter progressivement jusqu’à atteindre 50 mg jour. Exceptionnellement, on peut aller jusqu’à 100 mg par jour.
En dernier choix, on pourra opter pour l’association sacubitril et valsartan. Commencez par une dose de 49mg/51mg par jour et doublez la dose après 2 à 4 semaines de traitement.
Voici les médicaments à éviter !!
Ivabradine : inefficace en cas d’insuffisance cardiaque.
Olmesartan : un Sartan qui entraine de nombreux effets indésirables.
Réduire les signes de rétention de sodium et d’eau
Le furosémide est le diurétique de première intention pour réduire les œdèmes au cours d’une insuffisance cardiaque. Il faudra une dose de 20 à 80 mg par jour. En deuxième choix, le médecin peut aussi prescrire un diurétique hyperkalémiant comme le Spironolactone. La dose quotidienne est de 25 mg.
Enfin, il est aussi possible d’opter pour la digoxine : un glucoside cardiotonique qui réduit la gêne fonctionnelle. Ce médicament agit sur les symptômes mais ne diminue malheureusement pas les risques de mortalité. Restez vigilant car la marge thérapeutique de la Digoxine est étroite. Dosez régulièrement la digoxinémie.
Une femme enceinte qui souffre d’insuffisance cardiaque devra voir un cardiologue pour une prise en charge spécialisée.
Voici également quelques indications de dernier recours pour des cas particuliers :
Insuffisance cardiaque avec QRS large : resynchronisation par pace maker biventriculaire à discuter ;
QRS non large : défibrillateur implantable à discuter en prévention de la mort subite ;
Pour les personnes de moins de 65 ans : une transplantation cardiaque peut être envisagée.
Étape 3 : rechercher les causes
L’insuffisance cardiaque est une complication tardive de certaines maladies cardiaques ou pulmonaires dont voici les plus fréquentes :
Infartus (70 % des causes),
Poussée d’hypertension artérielle (20 % des cas),
Myocardiopathie (10 % des causes),
Malformation cardiaque congénitale (10 % des cas),
autres en ANNEXE
Pour prévenir une insuffisance cardiaque, il est également essentiel de maîtriser les facteurs de risque cardiovasculaires :
Le tabac,
La dyslipidémie,
Le diabète,
La sédentarité…
Il est aussi important de limiter la consommation de sel. Ce dernier ne doit pas dépasser les 6 g par jour. Faites attention avec les plats industriels, l’ajout de sel, les médicaments effervescents ou solubles et les antis acides contenant du bicarbonate de sodium. Il faudra boire 1 à 2 L d’eau au maximum en cas d’œdème sévère.
Enfin, revoyez avec votre médecin l’indication des médicaments suivants :
Anti arythmiques : diminue la contractilité cardiaque.
Interférons, Amiodarone, Dronédarone, Anti tumoraux : altération de la fonction cardiaque.
Sel, AINS, opioïdes, corticoïdes à fortes doses, comprimés effervescents : augmentation du travail cardiaque
Atropiniques, sympathomimétiques, vasoconstricteurs (décongestionants nasopharyngés), B2 stimulants : accélération du rythme cardiaque.
Antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (venlafaxine, duloxétine) : favorise l’augmentation de la tension artérielle.
L’infection à pneumocoque et la grippe ont parfois des retentissements sur le cœur, notamment sur les valves cardiaques. Il est recommandé de faire le vaccin anti-pneumococcique tous les 5 ans et le vaccin antigrippe tous les ans.
Surveillance
L’insuffisance cardiaque ne se guérit pas. Les traitements visent à maintenir le patient dans un état le plus stable possible. La maladie est marquée par des décompensations aigües à répétition. Cela dépend surtout de la cause et des pathologies associées.
Si elle n’est pas traitée, l’insuffisance cardiaque s’aggrave rapidement. Le risque de mortalité est de 50 % en 5 ans.
Il est important de surveiller si le patient suit correctement ses traitements.
Il faut doser régulièrement la créatininémie, la kaliémie, la natrémie et la glycémie chez les patients qui prennent de l’IEC, du Sartan, du Furosémide ou du Spironolactone.
Surveillez aussi la fréquence cardiaque en cas de prise de Bêtabloquant. Elle ne doit pas descendre en dessous des 50 battements par minutes.
Et si le patient est sous Digoxine, il faudra doser régulièrement la digoxinémie. La valeur normale est de 0,5 à 0,8 microgramme/L.
ANNEXE : étiologies plus rares
Trouble du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire notamment),
Valvulopathie,
Épanchement cardiaque,
Embolie pulmonaire,
Accident vasculaire cérébral,
Infections (myocardite par exemple),
Dysthyroïdie,
Diabète,
Insuffisance rénale,
Maladie respiratoire (emphysème, BPCO, syndrome d’apnée du sommeil…),
Dépendance à l’alcool ou à la cocaïne…
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