Enurésie

Explications

La continence urinaire s'acquiert vers l’âge de 3 à 4 ans. Mais parfois, un enfant qui a dépassé cet âge ne parvient pas toujours à contrôler le mécanisme. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cela.

Ce sont principalement :

• le retard de la maturation du système « automatico-volontaire » : le muscle responsable de la vidange de la vessie se contracte dès que la vessie est pleine, ce qui relâche involontairement le muscle qui ferme la vessie, et provoque l’émission incontrôlée d’urine ;

• des malformations urinaires ;

• un sommeil paradoxal trop profond, parfois le sujet rêve d’uriner ;

• la génétique : la faible capacité vésicale est héréditaire. D’ailleurs, si l’un des parents est énurétique, le risque que son enfant le soit aussi est à 30 %. Cela s’élève à 70 % si les deux parents sont à la fois atteints d’énurésie ;

• les facteurs psychologiques et émotionnels (surtout pour les énurésies secondaires) ;

• la constipation : quand le rectum est plein, il exerce une compression sur la vessie, ce qui aboutit à une envie fréquente d’uriner ;

• la prise de certains médicaments comme ceux qui contiennent de l’acide valproïque.
  
  

Le principal facteur qui favorise l’énurésie est le fait de boire abondamment avant de dormir.

Les symptômes

Pour le diagnostic de cette affection, il importe de connaître l’histoire de la maladie. On doit tenir compte du contexte, de l’existence d’un évènement déclencheur, sa nature et aussi sa chronologie.

En ce qui concerne les symptômes, le praticien peut estimer la sévérité des troubles :

• si inférieure à 1 épisode par semaine, l’énurésie est modérée ;

• s’il y a 1 ou 2 épisodes par semaines, elle est moyenne  ;

• s’il y a 3 épisodes ou plus par semaines, elle est sévère.
  
  

Le praticien peut également suggérer le mécanisme des troubles :

• si les couches et même le lit sont très mouillés: c'est une polyurie nocturne ;

• si les mictions sont peu abondantes et répétées: c'est le signe d’une capacité vésicale réduite.
  
  

En pratique cette distinction n'est pas si importante que cela.

Diagnostic de cause

Il est à noter que l’énurésie à elle seule ne présente pas d’autres symptômes à part ceux cités plus haut. Elle est dite isolée. Dans les cas contraires, il faudrait envisager de rechercher une pathologie liée.

Si l’énurésie s’accompagne d’autres symptômes, il est nécessaire de diagnostiquer d’autres étiologies comme :

• la constipation ;

• des troubles et traumatismes psychologiques ;

• des infections urinaires ou d’autres pathologies urinaires, si l’énurésie s’accompagne d’autres symptômes comme l’incontinence diurne, la dysurie, les sensations de brûlure, l’impériosité, le poids faible, l’œdème, la perte d’appétit, la fatigue et les vomissements ;

• le diabète, ou la potomanie, si l'enfant bois beaucoup, a un faible poids, va souvent aux toilettes ;

• l’épilepsie ;

• la compression médullaire en cas de signes neurologiques (troubles du mouvement ou de la sensibilité).

traitement

Étape 1 : prendre en charge

Si la maladie est occasionnelle, l’automédication est la solution la plus courante.

Toutefois, consulter des professionnels de santé est toujours la meilleure chose à faire :

• un pharmacien ou un professionnel de santé paramédical : pour les conseils et l'orientation

• un médecin généraliste ou un pédiatre pour le diagnostic ;

• un urologue pédiatrique ou un psychiatre pour un avis spécialisé et pour indiquer des traitements spécifiques.
  
  

La prise en charge se fait généralement en ville.

Étape 3 : traitements spécifiques

En première ligne, les mesures quotidiennes suivantes semblent utiles, malgré l’absence de données solides qui établissent leur efficacité.

• Expliquer à l’enfant son problème avec des termes qu’il comprend.

• Habituer l’enfant à aller aux toilettes dès qu’il en ressent le besoin, entre 4 et 7 fois par jour, dont une fois au lever et une fois au coucher.

• Mettre à disposition un repose-pied quand l’enfant s’assoit sur des toilettes pour adultes, pour relaxer ses muscles pelviens pendant les mictions et vider complètement sa vessie.

• Répartir les apports liquidiens sur la journée et limiter les boissons le soir (après 18 h) sans toutefois les interdire totalement sous prétexte qu’il mouille son lit. Par contre, éviter les boissons caféinées à base de cola.

• Éviter d’utiliser des couches, sauf quand l’enfant ne dort pas chez lui.

• Durant la nuit, éclairer le trajet à effectuer par l’enfant entre le lit et les toilettes, ou laisser un pot dans la chambre de l’enfant quand celui-ci est loin des toilettes.
  
  

Si les mesures précédentes ne suffisent pas, il existe d’autres solutions comme l’utilisation d’alarmes mictionnelles alias pipi stop. Lorsque le matelas ou la culotte est humide, une vibration ou un bruit se déclenche. Cela aide l’enfant à se réveiller pour aller aux toilettes. Les parents doivent accompagner l’enfant et replacer le dispositif. Les effets bénéfiques sont attendus au bout d’un mois, avec un effet maximal au bout de 3 mois. S’il n’y a aucune amélioration, il faudrait cesser son utilisation. La durée maximale conseillée pour ce traitement s’étend à 4 mois. Il est intéressant, car en moyenne son efficacité s’élève à 50 %. Toutefois, il faut faire attention aux effets anxiogènes de ce dispositif, car il trouble le sommeil de l’enfant énurétique et de ses parents.

En troisième ligne, si les traitements cités précédemment sont inefficaces, on a recours aux médicaments comme la desmopressine, analogue de l’hormone anti diurétique (ADH). Elle est très efficace avec 70 % de réussite dans le traitement de l’énurésie. Son administration se fait :

• par voie orale : 200 à 400 microgrammes par jour en une prise au coucher ;

• sublinguale :120 à 240 microgrammes par jour, en une prise, avant de dormir. Augmenter par palier de 60 mcg, toutes les semaines si besoin.
  
  

Il est conseillé de n’utiliser que la dose minimale efficace. Ce médicament peut aussi engendrer des effets indésirables : il favorise le risque de baisse de sel dans le sang avec maux de tête et baisse de la conscience. La prise de ce médicament requiert certaines précautions :

• limiter les apports liquidiens à 1 heure avant et 8 h après la prise du médicament ;

• la cure ne doit pas dépasser les 6 mois au maximum et doit être baissée progressivement sur 1 ou 2 mois.
  
  

Dans la mesure où ce médicament est inefficace, il faut reconsulter un spécialiste. Il pourra suggérer d’autres alternatives après des examens supplémentaires : imagerie urinaire, bilan « urodynamique » si nécessaire.

En option, le placebo et le système de récompense ont aussi des effets positifs. Parmi les thérapies à effets placebo efficaces, on peut citer :

• l’acupuncture ;

• l’homéopathie si la dilution est supérieure à 4 CH ;

• l’hypnose.
  
  

Il faudrait aussi être prudents face aux bénéfices incertains des traitements comme :

• le système de renforcement positif tel que des étoiles ou une image à coller sur un calendrier : cela semble adapté, mais cela risque aussi de décourager l’enfant lorsqu’il n’atteint pas ses objectifs ;

• les levées nocturnes systématiques qui perturbent le sommeil de l’enfant et de l’entourage. En fait cette solution n’apprend pas à l’enfant à réagir en cas de vessie pleine. C’est pourquoi on ne peut dire qu’elle est vraiment utile.

Surveillance

La surveillance du patient énurétique est indispensable puisqu’elle permet de lutter contre les complications et de suivre l’évolution.

La lutte contre les complications

L’accompagnement parental est nécessaire. Les parents ne doivent pas trop s’inquiéter. Ils doivent aussi tout faire pour déculpabiliser l’enfant énurétique.

Si l'enfant prend la desmopressine, il faudrait surveiller l’apparition de certains signes et agir au plus vite. Par exemple, la perte d’appétit, les vomissements, l’agitation, l’irritabilité, la confusion, les somnolences, la prise de poids de plus de 5 % sur un temps court sont des signes évocateurs d’intoxication à l’eau liée à la desmopressine. Dans ce cas, arrêtez immédiatement la prise du médicament et demandez des avis aux urgences pédiatriques.

L’évolution de l’énurésie

La maladie évolue toujours favorablement avant l’âge de 7 ans. Mais après cet âge, la probabilité de guérison est plus faible surtout si les épisodes sont quotidiens. C’est aussi le cas s’ils persistent plus de 3 fois par semaine après l’âge de 9 ans.