Fracture de l'extrémité supérieure du fémur
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La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est la traumatologie redoutée chez le senior, Elle pose soucis car elle se produit bien souvent à la suite d’un traumatisme mineur, alors qu'elle occasionne un handicap majeur. Le traitement vise à rendre l’autonomie du sujet rapidement pour ne pas qu'il se grabatise. Que faire en cas d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur ? On répond à cette question dans cet article.
Qu’est-ce que ?
Définition
Le fémur désigne l’os long de la cuisse. L’extrémité supérieure du fémur est formée par une tête en forme de boule appelée la tête fémorale, avec en dessous un col fémoral et un massif appelé « trochanter ». Le fémur s’articule à l’os du bassin au niveau de l’articulation coxo-fémorale.
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur comprend les fracture au niveau du col du fémur (on parle de fracture cervicale) et les fractures au niveau du trochanter (on parle de fracture trochantérienne).
Explications
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur survient après un traumatisme. Dans la majorité des cas (90 %), elle est causée par un accident domestique (chute banale). Mais, elle peut également faire suite à un accident routier (5 %).
Diagnostic
Les personnes concernées
La fracture de l’extrémité supérieure du fémur est fréquente chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Les femmes (70 %) sont plus concernées que les hommes (30 %).
Il existe également d’autres facteurs favorisant la fracture du haut du fémur :
âge avancé ;
problème de locomotion, de vue, d’ouïe ou de mémoire ;
ostéoporose (fragilité des os) ;
tumeur osseuse ;
maladie osseuse de Paget, tabès (forme de syphilis qui affecte la moelle épinière) ;
causes médicamenteuses ou irradiantes (rayons) ;
carence (en vitamine D par exemple) ;
fatigue ;
alcool.
Les symptômes
Dans son histoire, le patient raconte une notion de chute, d’accident ou de traumatisme. La fracture de l’extrémité supérieure du fémur se manifeste par une douleur de l’aine qui irradie au genou, associée à un handicap total.
Les signes
À l’inspection, on remarque les signes suivants :
raccourcissement de la jambe atteinte de 3 à 4 cm ;
rotation externe du pied ;
jambe en dedans du corps.
À la palpation, le praticien reproduit la douleur dans la zone affectée :
en cas de lésion cervicale, le patient ressent une douleur au niveau du creux des cuisses ;
en cas de lésion trochantérienne, la douleur se situe au niveau de la face latérale de la hanche.
En comparaison avec celles du côté sain, les amplitudes articulaires passives et actives sont impossibles.
Les examens
Le diagnostic de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur se confirme par une radiographie du bassin (face) et une radiographie « d’Arcelin » de la hanche (face et profil). Lors de l’examen, le sujet est allongé, le membre inférieur traumatisé en extension, le côté opposé en flexion de 90 °. La cassette est sur la cuisse et le rayon est perpendiculaire à l’axe du col fémoral.
a) En cas d’une fracture du col fémoral, la fracture peut être classée selon le déplacement osseux (c'est la classification de garden).
Garden 1 (20 %) : le déplacement de la tête est en valgus sur le col avec une impaction. Les travées de la tête sont verticales par rapport au col.
Garden 2 (1 %) : aucun déplacement ne s’est produit.
Garden 3 (50 %) : le déplacement de la tête est en varus sur le col. Les travées sont horizontales.
Garden 4 (30 %) : il y a un grand déplacement de la tête. Elle n’a plus de cohésion avec le col.
b) En cas de fracture de trochanter, la fracture est évaluée selon son trait :
cervicale (cervico-trochantérienne) ;
per-trochantérienne ;
sous-trochantérienne ;
diaphysaire (trochantero-diaphysaire).
Un scanner peut être réalisé en seconde intention.
Les complications
Devant une fracture Garden de haut niveau, on craint surtout l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. Il s’agit de la mort des cellules osseuses du fémur consécutive à un déficit sanguin dans cette région. Dans ce cas, il faut réaliser une IRM et une scintigraphie osseuse.
Traitement
Étape 1 : prendre en charge
Il faut aller aux urgences pour une prise en charge initiale. Le chirurgien orthopédique sera indispensable pour un avis spécialisé concernant la fracture. Un médecin généraliste effectuera ensuite le suivi du traitement.
Les professionnels de santé de ville sauront orienter et pourront donner des conseils utiles.
Étape 2 : soulager les symptômes
Un antalgique comme le paracétamol est indiqué pour soulager la douleur.
Sinon, on peut aussi avoir recours aux antiinflammatoires locaux qui ont un effet modeste et de courtes durées, ou par voie orale comme l’ibuprofène et le naproxène.
En cas de plus forte douleur, vous aurez recours à la morphine, la codéine, ou au tramadol.
Il faut éviter les médicaments suivants à cause de leurs effets indésirables :
les antiinflammatoires tels que coxibis, acéclifénac, diclofénac, piroxicam : à part leurs effets nocifs, ils sont peu efficaces ;
le kétoprofène : par voie orale, il a des effets indésirables digestifs et en application locale (gel), il a plus d’effets indésirables comparés aux autres AINS.
Étape 3 : soigner
Le traitement de la fracture de l’extrémité supérieure du fémur dépend de la gravité et de la zone fracturée.
Lorsqu’il s’agit d’une fracture du col (garden 1 et 2)
Lorsqu’il s’agit d’une fracture du col (garden 1 et 2), on peut différer l'intervention chirurgicale par une traction du membre, puis sa suspension. Dans un second temps, la chirurgie est pratiquée.
Si la fracture du col correspond au garden 3 ou 4
Si la fracture du col correspond au garden 3 ou 4, le traitement dépend de l'âge :
Si le sujet est moins de 60 ans, on peut procéder à la chirurgie réparatrice de l'os.
Si le sujet est âgé entre 60 et 70 ans, on envisage la chirurgie réparatrice de l'os, ou alors la mise en place d'une prothèse peut être également envisagée.
Si le patient est âgé plus de 70 ans, le port d’une prothèse est indiqué.
En cas de fracture du trochanter
En cas de fracture du trochanter, le traitement sera chirurgical : réparation de l'os, ou mise en place d'une prothèse en cas d'instabilité.
Pour assurer la réparation osseuse, le chirurgien peut utiliser 4 types d'instrument :
le clou gamma ;
le DHS (système vis-plaque mobile) ;
la lame-plaque ;
le vissage.
Concernant les prothèses de hanche, il en existe 3 types :
Prothèse céphalique : elle remplace uniquement l’extrémité supérieure du fémur. Elle est plus rapide, mais expose à un risque d’arthrose par détérioration du bassin.
Prothèse intermédiaire : elle a le même effet que la prothèse céphalique.
Prothèse totale de la hanche : c’est un traitement radical. Elle permet de remplacer à la fois l’extrémité supérieure du fémur et la zone en contact avec le bassin. L’opération est plus lourde.
Surveiller
Une rééducation par la kinésithérapie devra débuter précocement afin d’éviter les complications comme la raideur. Le levé peut se faire dans les deux jours.
Pour surveiller l’évolution de la fracture, il est recommandé de réaliser une radiographie de la hanche de face après 45 jours du début du traitement, puis tous les 3 mois.
La consolidation de la fracture dépend de l’âge du sujet :
2 semaines chez le nourrisson ;
2 mois chez l’enfant (4 à 12 ans) ;
3 mois chez l’adulte.
L’ablation du matériel d’ostéosynthèse chez les sujets jeunes (ou si sepsis ou infection généralisée) est dans 18 mois.
Prévention
Le traitement préventif consiste en la prise en charge des facteurs de risques de fracture (âge avancé, problème de locomotion, de vue, d’ouïe et de mémoire, ostéoporose, tumeur, carence, etc.).
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