Dissection aortique
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La dissection aortique est une urgence chirurgicale car elle peut entraîner la mort. Elle nécessite un diagnostic et un traitement rapide. Dans cet article, nous allons faire le point sur la dissection aortique.
Qu’est-ce ?
Définition
La dissection aortique est une affection gravissime caractérisée par le clivage longitudinal de la paroi de la plus grosse artère du corps humain : l’aorte.
Explications
La rupture de la couche interne de l’aorte est souvent due à la présence d’une plaque d’athérosclérose (un dépôt graisseux de mauvais cholestérol) qui se rompt. Le sang s’engouffre dans les couches (internes et moyennes). Cela entraîne une déchirure tout le long de l’aorte, d’où la dissection.
Il existe 2 types de dissection aortique selon la zone de la déchirure.
Type A : la déchirure commence dès le départ de l’aorte et s’étend tout le long de son trajet. Elle peut également déchirer la valve aortique et provoquer une insuffisance aortique. Ce type représente 70 % des cas.
Type B : la déchirure concerne l’aorte à partir du départ des vaisseaux des bras et de la tête. Elle s’étend vers l’abdomen, mais épargne l’aorte ascendante (cela concerne 30% des cas).
Dans 10 % des cas, il existe un orifice de sortie dans l’aorte.
Diagnostic
Les personnes concernées
La dissection aortique concerne 5 cas pour 100 000 habitants.
Voici les causes et les facteurs de risque de la dissection aortique :
une artériosclérose, c'est à dire le durcissement de la paroi de l'artère. Elle est liée au tabac, au diabète, à l'hypertension artérielle, l’obésité et une le mauvais cholestérol). En fait surtout l’hypertension artérielle sévère non traitée ;
Certains médicaments ;
Une inflammation ou une infection de l’aorte ;
Certaines maladies congénitales comme le syndrome d’Ehler-Danlos, la coarctation de l’aorte qui est un rétrécissement de l'aorte, ou le rétrécissement aortique congénital ;
La grossesse.
Les symptômes
La dissection aortique se caractérise par une douleur intense à type de déchirement ou coup de poignard au milieu du thorax. La douleur irradie vers le dos ou la région des reins, le cou et les jambes.
La douleur est aigüe, de début brutal avec une durée prolongée. Elle s’aggrave avec l’effort.
Les symptômes associés sont :
les sueurs (transpiration) ;
la difficulté respiratoire ;
et les vomissements.
Les signes
Par un examen attentif, on remarque que la pression artérielle est asymétrique à droite et à gauche. La différence doit être supérieure à 20 mmHg.
L’auscultation avec un stéthoscope peut révéler un souffle d’insuffisance aortique.
À la palpation, on constate une diminution ou une abolition des pouls périphériques (pouls du poignet, des pieds...).
Ne pas confondre
Le diagnostic peut être compliqué à faire. Si c'était le cas, consultez le guide santé privé Doctolike. Tapez « CAT douleur thoracique » et laissez vous guider.
Les complications possibles
Les principales complications de la dissection aortiques sont les suivants :
Le choc cardiogénique : c’est la défaillance de la pompe cardiaque qui entraîne l’incapacité de générer le débit sanguin suffisant pour subvenir aux besoins des organes périphériques.
L'ischémie aigüe des membres : il s’agit d’une interruption brutale du flux sanguin artériel dans un membre.
L'infarctus mésentérique : elle correspond à l’interruption de la vascularisation intestinale. Elle entraîne une douleur abdominale tellement forte que l'on ne peut pas appuyer dessus.
L'hémopéricarde : il désigne l’épanchement de sang entre les deux couches du péricarde (membrane qui enveloppe le cœur). On peut le suspecter si le pouls diminue lors de l'inspiration (alors qu'il devrait augmenter). Il peut entraîner au pire un choc cardiogénique .
L'AVC (accident vasculaire cérébral).
L'oligoanurie : c’est la diminution importante de la production d’urine par l’organisme (inférieure à 100 ml par 24 heures), puisque les reins ne sont plus perfusés.
La colique néphrétique : il s’agit d’une douleur liée à l’obstruction des voies urinaires par un calcul.
Les examens
Plusieurs examens peuvent confirmer le diagnostic de la dissection aortique.
ECG
L’électrocardiogramme est le plus souvent normal.
Exceptionnellement on peut retrouver la présence d'un infarctus, l’ECG peut afficher les résultats suivants :
ECG per critique
Sus ou sous-décalage du segment ST : ceci correspond à une lésion qui peut être sous-épicardique (sus) ou sous endocardique (sous).
T pointu et ample ou T négatif.
ECG de repos
0-3 h : onde T pointue et ample dans au moins deux dérivations.
3-6 h : onde de Pardee. Sus-décalage du segment ST convexe vers le haut qui engobe l’onde T dans au moins deux dérivations. Sa taille est supérieure à 1 mm en précordial et à 2 mm en bipolaire.
6-12 h : onde Q de nécrose. Elle est 1/3 de l’onde R, dont 0,04 seconde.
48 h : T négatif.
Des signes de miroir dans les dérivations opposées.
Radiographie thoracique
La radiographie du thorax montre l’élargissement du médiastin (la zone entre les deux poumons) et l’éventuel épanchement pleural ou l’aspect de double aorte.
Échographie transthoracique et transoesophagienne (sous sédation en urgence)
L’échographie transthoracique permet de visualiser le dédoublement de la paroi aortique.
L’échographie transoesophagienne, quant à elle, est l’examen le plus performant. Elle est l’examen de référence dans la dissection aortique. Elle permet de voir toute l’aorte thoracique et les anomalies d’accompagnement.
Angioscanner/IRM (en urgence)
L’angioscanner ou l’IRM permet de déterminer la nature et le type de la dissection de l’aorte. Il aide également à rechercher les signes de gravité de la maladie.
Ces examens peuvent montrer une image de double chenal.
L’artériographie est une option, mais elle est peu utilisée de nos jours. Il semble qu’elle est plus dangereuse que les autres examens.
Traitements
Étape 1 : prendre en charge
La dissection aortique doit être prise en charge en urgence ou en réanimation.
Un chirurgien vasculaire sera appelé en urgence pour un avis spécialisé.
Étape 2 : soulager les symptômes
La douleur peut être atténuée par des antalgiques classiques comme le paracétamol.
Au cas où ce médicament est inefficace, on aura recours à la morphine, la codéine, ou au tramadol comme alternative. Les benzodiazépines seront utiles en cas de crise anxieuse.
Les médicaments suivants sont à écarter à cause de leurs effets indésirables :
Les antiinflammatoires comme coxbis, acéclofénac, diclofénac, ou piroxicam : en plus de leurs effets négatifs, ils ne sont pas plus efficaces.
Le kétoprofène : par voie orale, il provoque des effets indésirables digestifs. En gel, il provoque plus d’effets indésirables que les autres AINS (anti inflammatoires non stéroïdiens).
Étape 3 : soigner
En première ligne du traitement de la dissection aortique se trouvent les antihypertenseurs dans le but de baisser la pression artérielle en dessous de 120 mmHg. On aura recours aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques.
Puis le traitement dépendra du type de dissection.
Type A : intervention chirurgicale d’urgence (dans l’heure qui suit)
L'intervention se fait sous circulation extra-corporelle, c'est à dire qu'une machine remplacera le cœur. L’opération consiste en la fermeture de l’orifice d’entrée du faux chenal, l’insertion d’une prothèse (tube en Dacron) et/ou l’utilisation d’une colle spéciale pour recoller la partie déchirée de l’aorte.
Si la déchirure concerne la valve aortique, l’intervention permet de la réparer et de réimplanter les coronaires (les vaisseaux alimentant le cœur).
Type B : mise en place de stent et fenestration
Cette fois, on aura recours à l’insertion d'un stent (structure de soutien métallique) qui se fait par voie endovasculaire (via l’artère de la cuisse).
On a parfois recours à la fenestration, qui consiste à disséquer le faux chenal pour décomprimer le vrai chenal.
Surveillance
La dissection aortique a une évolution spontanément mortelle dans 80 % des cas.
Le pronostic est de 1 % de mortalité par heure.
Si l'évolution est favorable, il vaut mieux dépister et traiter les facteurs de risque cardiovasculaires attentivement.
Il faudra également repérer et arrêter les médicaments qui causent les dissections.
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