Mucoviscidose
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Le corps humain secrète du mucus. La production est assurée par les cellules qui revêtent les organes creux comme les bronches ou le tube digestif. Normalement, le mucus est à la fois visqueux et fluide. Dans le cas de la mucoviscidose, il devient de plus en plus visqueux. C’est une maladie chronique rare dont l’évolution est progressive. Découvrez en détail ce qu’il faut savoir sur maladie génétique.
Qu’est-ce ?
Définition
Le terme « mucoviscidose » est issu des mots « mucus » et « viscosité ». Dans les pays anglo-saxons, la mucoviscidose est également appelée « fibrose kystique ». Elle désigne une maladie génétique du tissu épithélial des glandes exocrines. Avec le tissu conjonctif, le tissu épithélial forme les muqueuses.
Les muqueuses sont chargées de libérer le mucus. Celui-ci hydrate et lubrifie les épithéliums sous-jacents. Il contribue à l’élimination des particules étrangères à l’organisme. En d’autres termes, il le protège des infections.
Explications
A la naissance, l'enfant reçoit la moitié de ses gênes du père, et l'autre moitié de la mère.
La mucoviscidose est une maladie autosomique récessive, cela veut dire qu'il faut les deux gènes malades des parents pour développer la maladie. les deux parents ne sont pas atteints de mucoviscidose, mais portent le gène muté. On les appelle « porteurs sains », car ils possèdent un gène sain et un gène malade.
Lorsque les parents conçoivent un enfant, trois modes de transmission sont possibles :
l’enfant n’est pas malade et ne peut pas transmettre le gène muté : il reçoit 2 chromosomes portant le gène normal ;
l’enfant est porteur sain : il n’hérite que d’un des deux chromosomes portant le gène défectueux ;
l’enfant est malade : il reçoit les chromosomes des deux parents portant le gène muté.
Plus précisément, les gènes malades se caractérisent par la mutation CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator situé sur la chromosome 7) codant pour la protéine CFTR. Cette protéine assure la fluidité des mucus ainsi que le transport de sel et de chlore dans le corps.
En cas de mucoviscidose, une perte anormale de sel se produit. Cela épaissit les sécrétions et entraîne un trouble fonctionnel de l’ensemble des glandes muqueuses et séreuses. Cette maladie altère donc le fonctionnement de l’appareil respiratoire et digestif, des glandes sudoripares, du tractus génital... Elle affecte principalement les voies digestives (foie, pancréas) et les voies respiratoires (poumons).
Quand elle touche les voies respiratoires, l’épaississement du mucus secrété par les cellules de revêtement des bronches rend son écoulement difficile. Cela avantage la prolifération des germes, comme les bactéries ou les champignons. Elle favorise ainsi les infections respiratoires. Cela peut être grave et peut engager le pronostic vital.
En revanche lorsqu’elle affecte les voies digestives, le mucus engorge les conduits du pancréas. C’est la glande responsable de la sécrétion d’insuline et du glucagon. Ces hormones sont indispensables dans la régulation de la glycémie. Il s’occupe aussi de la production des sucs pancréatiques essentiels à la digestion des graisses et des protéines. L’obstruction de ses conduits provoque des troubles digestifs.
Le diagnostic
Les personnes concernées
La mucoviscidose est la plus courante des maladies génétiques. En France, elle concerne une personne sur 3 500.
Elle touche aussi bien les filles que les garçons. Elle les affecte de la même façon. De même, à chaque grossesse, les risques sont les mêmes. Si le premier enfant hérite du gène malade des deux parents, le second peut également en hériter.
Cette maladie est diagnostiquée chez 50 % des enfants avant l’âge de 4 mois. Tandis qu’elle est découverte chez 80 % des enfants avant l’âge de 10 ans.
Les symptômes
Les principaux symptômes de la mucoviscidose sont la constipation ou les diarrhées chroniques. Chez le bébé, elle peut se manifester par une malabsorption des aliments et une augmentation des sécrétions dans les oreilles et le nez. .
L’épaississement du mucus se traduit par un retard de l’élimination du méconium (plus de 36 h de vie). Le méconium est une matière visqueuse accumulée dans l’intestin de l’enfant pendant la grossesse. Au pire la maladie peut engendrer un iléus méconial, c'est à dire une occlusion intestinale chez le nouveau-né
La découverte de la maladie peut aussi se faire à la maternité grâce à un test positif. Ce test est systématique en France. Il s'agit du dosage de la trypsine immunoréactive. Si celle-ci est positive, il faut rechercher une mutation du gène CTFR.
Enfin, la découverte de mucoviscidose peut se faire suite à une recherche de mutation chez les enfants qui souffrent de retard pondéral.
Les signes
Le signe clinique principal de cette maladie génétique est la cassure de la courbe poids/taille. Une auscultation pneumologique peut être normale ou sibilante. Des râles bronchiques peuvent également être perçus.
Les complications possibles
Les tableaux cliniques de la mucoviscidose sont nombreux.
Dans 95 % des cas, des infections respiratoires surviennent. Elles se manifestent par une douleur thoracique, une toux, des expectorations ou de l’hémoptysie (hémorragie de la membrane muqueuse, crachement de sang).
Une insuffisance respiratoire par fibrose peut apparaître. Il s’agit généralement d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) qui se traduit par une toux grasse chronique, une dyspnée progressive (gêne respiratoire), un wheezing (sifflement respiratoire) et un hippocratisme digital.
Dans 65 % des cas, cette maladie génétique cause une sinusite maxillaire.
Dans 30 % des cas, elle entraîne une dénutrition.
La mucoviscidose peut provoquer une insuffisance pancréatique exocrine.
Elle peut engendrer un prolapsus rectal (invagination du rectum).
Une douleur qui mime une appendicite peut indiquer une stase de l’intestin grêle, voire une sténose.
Du reflux gastro-œsophagien peut apparaître sous forme de remontées acides.
Chez l’adulte, elle peut être à l’origine d’une infertilité chez l’homme (obstruction des canaux déférents) ou d’une hypofertilité chez la femme (sécrétions dans les trompes et l’utérus)
Les examens
a) Test de la sueur
Le test de la sueur consiste à doser la teneur en chlore et en sodium présente dans la sueur. Celle-ci est recueillie après stimulation électrique et à la pilocarpine. Chez un sujet sain, les taux normaux de chlore et de sodium sont inférieurs à 30 mEq/L. S’ils dépassent les 60 mEq/L, cela indique une sensibilité de 90 %. Deux tests de la sueur positifs peuvent affirmer le diagnostic de la mucoviscidose.
Il est à noter que le test de la sueur n’est réalisable que chez les enfants pesant 4 kg et plus.
b) Mesure de la différence de potentiel de l’épithélium nasal
La mesure de la différence de potentiel de l’épithélium nasal est à faire uniquement en cas de doute. Elle est indolore et permet de mesurer les anomalies électriques de l’épithélium nasal.
c) Génotypage
Le génotypage consiste à déterminer les caractéristiques d’une variation génétique du génome (ensemble des gènes). Il existe plus de 1250 variétés de mutations spécifiques. La mutation au cours de la mucoviscidose la plus fréquente est la Delta F508 (ou F508del). Cela représente 70 % des cas.
d) Examen biologique
Diverses analyses biologiques peuvent être réalisées.
Une prise de sang peut être faite. Elle permet notamment de déterminer :
le nombre et l’aspect des cellules sanguines par la NFS (numérotation de la formule sanguine) ;
le taux de sodium et de chlore par un ionogramme ;
la valeur de la protéine C-réactive (CRP) ;
la valeur de certaines enzymes comme l’ASAT, l’ALAT, le PAL, le GGT, le BL ou le BC ;
le taux de lipase (lipasémie) et de trypsine. Ce sont des enzymes digestives, des lipides et des protéines, produites par le pancréas. Ces mesures s’effectuent avant l’âge de 6 ans.
Les sécrétions bronchiques peuvent être évaluées par un examen cytobactériologique des crachats (ECBC). Analysant les crachats ou les expectorations, l’ECBC est indiqué en cas d’infection respiratoire.
e) Radiographie pulmonaire
La radiographie pulmonaire permet de visualiser :
des images bronchiques et alvéolaires non spécifiques telles qu’un épaississement péribronchique ;
une distension pulmonaire avec emphysème (gonflement) ;
une atélectasie (réduction du volume du poumon) ;
un foyer alvéolaire (une infection);
des signes de bronchectasies (dilatation des bronches).
Quels sont les signes évocateurs de complications aux examens.
Il existe plusieurs signes qui évoquent des complications aux examens.
Une baisse du taux de sodium et de chlore peut traduire une déshydratation.
Le trouble fonctionnel du pancréas peut causer une hyperglycémie. Celle-ci peut se traduire par un diabète. 20% des malades après l’âge de 20 ans en sont concernés.
Une découverte sur échographie peut indiquer une lithiase vésiculaire (calculs biliaires).
Des troubles constatés lors du bilan hépatique peuvent révéler une cirrhose. Cela peut arriver dans 15 % des cas.
Un taux de lipase élevé peut traduire une pancréatite aigüe (inflammation du pancréas).
Un défaut d’absorption des vitamines A, D, E et K peut signifier le syndrome de malabsorption. Celui-ci représente 90 % des cas.
D’autres types de complications peuvent aussi apparaître :
une polypose naso-sinusienne (rhinosinusite chronique) ;
une azoospermie (absence totale de spermatozoïdes lors de l’éjaculation) ;
une infertilité.
Traitement
Etape1 : prendre en charge
La prise en charge de la mucoviscidose est assurée par un pneumologue ou un médecin interniste référent. Ces spécialistes ont une vision globale de la maladie.
Il existe également des centres de ressource et de compétence de la mucoviscidose (CRCM) qui regroupent plusieurs disciplines pour la prise en charge de la maladie génétique comme une infirmière coordinatrice, un kinésithérapeute, un diététicien, un psychologue ou un assistant social. Sur le plan médical, il peut regrouper les soins d’un pédiatre ou d’un pneumologue, d’un gastro-entérologue, d’un oto-rhino-laryngologiste, d’un diabétologue, d’un gynécologue, d’un radiologue, d’un bactériologiste, d’un chirurgien, etc.
Étape 2 : soulager les symptômes
En cas d’insuffisance respiratoire, les symptômes peuvent être soulagés par :
de la kinésithérapie de drainage respiratoire ;
de l’oxygénothérapie (apport d’un supplément de dioxygène) ;
au besoin, une corticothérapie par voie orale de courte durée est envisagée.
Pour ce qui est du bronchodilatateur, son efficacité reste incertaine. L’utilisation de ces médicaments n’est pas conseillée.
En cas d’infection respiratoire, vous pouvez calmer les symptômes par certains antibiotiques comme :
la Tobramycine par voie inhalée (TOBI, TOBRAMYCINE SUN, TOBRAMYCINE ZENTIVA) en premier choix ;
l’Aztréonam par voie inhalée (CAYSTON) ;
la Ceftazidime (FORTUM, FORTUMSET) ;
la Ciprofloxacine (CIFLOX et ses génériques) ;
le Colistiméthate par voie inhalée (COLIMYCINE, COLOBREATHE) ;
le Méropénem (MERONEM).
Étape 3 : soigner
Le traitement d’une insuffisance respiratoire se fait soit par une transplantation pulmonaire, soit par une chirurgie ORL dans le but de traiter les polypes.
Certains traitements sont utilisés mais leurs bénéfices restent incertains.
La dornase alpha inhalée PULMOZYME : c’est une enzyme synthétique améliorant la fluidité des sécrétions. Après l’âge de 5 ans, son efficacité est limitée.
L’ivacaftor : ce médicament améliorerait l’activité de la protéine CFTR. Il est prescrit d’emblée aux patients âgés d’au moins 6 mois, porteurs d’une mutations R117H du gène CFTR ou de l’une des mutations de défaut de régulation du gène CFTR suivantes G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N ou S549R.
Le lumacaftor : c’est un correcteur de CTFR agissant sur la protéine F508del-CTFR. Il est prescrit à partir de 2 ans chez les patients homozygotes porteurs d’une mutation F508del du gène CFTR.
Une insuffisance pancréatique exocrine nécessite un traitement substitutif d’enzymes pancréatiques.
Pour traiter une insuffisance pancréatique endocrine (c'est à dire un diabète), une insulinothérapie s’avérera peut être nécessaire. En seconde intention, prendre du sulfamide hypoglycémiant.
Surveillance
En 2000, l’espérance de vie des sujets souffrant de mucoviscidose est de 38,8 ans. Grâce aux nouvelles recherches portées sur le traitement de cette maladie génétique, l’espérance de vie est de 47 ans actuellement. Les chercheurs estiment qu’elle devrait encore augmenter avec les nouveaux traitements. La sévérité de cette maladie dépend des facteurs génétiques et environnementaux. En guise de surveillance, il faut faire un examen des crachats tous les 3 mois. Également, une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) et une radiographie pulmonaire doivent être faites tous les 6 mois.
Prévention
Pour éviter les complications chroniques de la mucoviscidose, vous devez :
mettre à jour le calendrier vaccinal ou le vaccin antigrippal tous les ans afin de prévenir les surinfections ;
vous faire accompagner par un psychologue en cas de troubles psychiques ;
assurer un bon apport en eau et en sodium, surtout durant les périodes chaudes et en cas de dénutrition. Aussi, vous devez avoir un apport suffisant en vitamines A, D, E et K.
Au sein d’une famille, il faut réaliser un test de la sueur chez le frère et la sœur. Quant aux parents et aux grands-parents, ils doivent faire l’objet d’une recherche de mutation.
Si un malade souhaite avoir un enfant, lors de la consultation préconceptionnelles : il faudra réaliser une amniocentèse ou une biopsie de trophoblaste pour rechercher une mutation. Cela est associé à des dosages spécialisés. En pratique, se rapprocher d'un centre de diagnostic pré natal.
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