Pneumothorax
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Le pneumothorax est une urgence redoutée car elle provoque une douleur thoracique brutale ainsi qu’une difficulté respiratoire. Diagnostic, symptômes, traitement, prévention… nous allons faire le point sur cette pathologie.
Qu’est-ce que ?
Définition
Le mot pneumothorax est tiré de « pneumo » qui veut dire « gaz ». Le pneumothorax désigne un épanchement gazeux lié à l’irruption d’air dans une cavité qui se trouve entre les poumons et la cage thoracique : la plèvre.
Explications
En cas de pneumothorax, le poumon est repoussé par l'air, se rétracte et se désolidarise de la paroi thoracique.
Le pronostic vital peut être mis en jeu en cas de soupape : la plèvre et le poumon forment un clapet qui permet l’entrée de l’air lors de l’inspiration, mais empêche sa sortie lors de l’expiration. Dans ce cas, le pneumothorax s’aggrave de plus en plus. Le patient peut suffoquer.
Il existe deux types de pneumothorax selon son origine.
Pneumothorax idiopathique alias « spontané primaire » : il est généralement en lien avec une anomalie microscopique de la plèvre la rendant « poreuse ».
Pneumothorax secondaire : il peut être provoqué par des pathologies pulmonaires chroniques notamment l’emphysème, la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) et la pneumonie interstitielle diffuse. Il se peut également qu’il soit consécutif à un traumatisme ou à une complication liée aux soins (ponction, ventilation non invasive, cathéter, etc.). Rarement, il est occasionné par le syndrome de Marfan (maladie génétique du tissu conjonctif).
Le tabagisme est le principal facteur de risque. Il est présent dans près de 90 % des cas.
Les sujets longilignes (personnes minces) sont également plus à risque de développer le pneumothorax.
Par contre, il faut noter que les efforts physiques et les efforts à glotte fermée ne sont pas des facteurs de risque des pneumothorax.
Diagnostic
Les personnes concernées
Le pneumothorax touche essentiellement l’adulte de moins de 35 ans de sexe masculin, longiligne et de grande taille.
Le patient est fumeur 3 fois sur 4.
Les symptômes
Le pneumothorax peut être symptomatique ou non. Lorsque c’est le cas, il se manifeste par :
une douleur intense à type de coup de poignard à la base du thorax, homolatérale, sans irradiation, aigüe, brutale, constante, s’estompant rapidement en général ;
une difficulté à respirer d’intensité variable, inconstante ;
une toux sèche irritative et douloureuse, variable avec les changements de position.
Les signes
On constate l’immobilité d’un hémithorax (la moitié de la poitrine) et l’élargissement des espaces intercostaux.
À la palpation, on remarque une abolition de la transmission des vibrations vocales. On peut également observer un tympanisme à la percussion.
Lors de l’auscultation pulmonaire, on remarque une abolition du murmure vésiculaire et un souffle amphorique. Ce dernier ressemble au bruit lorsqu'on souffle dans une amphore.
Les complications
Ci-après les complications probables du pneumothorax.
Détresse respiratoire aigüe: elle se caractérise par une peau bleue, une respiration très superficielle et rapide, un tirage des muscles du cou et du torse, un balancement abdominal, une impossibilité à parler, une fréquence cardiaque supérieure à 120 ou inférieure à 50 battements par minute, un trouble du rythme cardiaque, un trouble de la conscience ou une confusion, une pression artérielle inférieure ou égale à 90 mmHg et une SpO2 (saturation pulsée en oxygène) inférieure à 95 %.
Pneumomédiastin (brèche pleurale): il s’agit d’une présence d’air dans les interstices du médiastin (cavité au centre du thorax). Il se manifeste par un emphysème (gonflement) sous-cutané de la région cervicale.
Les examens
Le diagnostic de pneumothorax se confirme avec une radiographie du thorax de face en inspiration. Les images obtenues montrent une zone totalement noire avec rétraction du poumon au hile (partiel ou complet).
La radiographie en expiration ne doit plus être réalisée.
Comme examen complémentaire, une analyse de sang peut être réalisée pour vérifier qu'il y ai assez de plaquettes pour la prise en charge médicale.
Si on veut connaître la cause de la maladie, on peut effectuer un scanner.
Les signes
A la lecture de la radiographie, on peut retrouver des complications tels que :
la présence d'air et d'eau dans la plèvre ;
la présence d’une bride (cloison) ;
une compression (déviation des organes comme le cœur, la trachée, les cotes et le diaphragme) ;
une largeur supérieure à 2 cm du pneumothorax, sur toute la hauteur.
Traitement
Étape 1 : prendre en charge
Les professionnels de santé paramédicaux orientent et donnent les conseils essentiels à connaître sur la maladie.
Le diagnostic peut être fait par un médecin généraliste si le cas n'est pas urgent.
Si le risque est élevé, il convient d’amener le patient aux urgences dans l’immédiat.
Pour un avis spécialisé, le pneumologue ou le chirurgien thoracique sera nécessaire.
Étape 2 : les symptômes
Pour apaiser la douleur évoquée par le pneumothorax, il faut prendre du paracétamol, voire ibuprofène ou naproxène.
Il faudra faire attention avec les antidouleurs de type tramadol, codéine et morphine, car ils peuvent diminuer la fréquence respiratoire. Leurs bénéfices ne sont donc pas certains devant la maladie.
Il faudra aussi éviter de prendre des Coxibs et du kétoprofènes qui sont des médicaments ayant plus d'effets indésirables que les anti inflammatoires comme ibuprofène ou naproxène.
Étape 3 : le traitement curatif
Tout d’abord, il faut noter que 1 % du volume du pneumothorax se résorbe chaque jour de façon spontanée. On peut donc parfois attendre tout simplement qu'il disparaisse de lui même. C'est le cas des petits pneumothorax bien tolérés.
Sinon, on se base systématiquement sur l’évacuation de l’air qui s’emmagasine dans la plèvre. C'est l’exsufflation. Elle consiste à introduire un petit cathéter par la voie antérieure, au deuxième ou troisième espace intercostal, juste en dehors de la ligne médio-claviculaire (pour éviter l’artère mammaire interne).
Pour l'intervention, le patient doit se mettre en position semi-assise ou allongé sur le dos. Elle peut s’effectuer de deux manières :
manuellement: en aspirant l’air contenu dans le thorax à la seringue de 50 ml.
À l’aide d’un cathéter: le dispositif est ensuite retiré au terme de l’exsufflation.
Dans les deux cas, l’intervention se réalise toujours sous contrôle radiologique.
En alternative, surtout si le patient souffre de détresse respiratoire ou si la cause du pneumothorax est pathologique, on opte pour le drainage pleural. Celui-ci consiste à introduire un tube (drain) par voie antérieure ou axillaire, au quatrième ou cinquième espace intercostal, sur la ligne axillaire moyenne.
Le calibre du tube importe peu (il n’est pas nécessaire d’utiliser un gros calibre)
L’évacuation se fait :
soit spontanément par le drain relié à une valve unidirectionnelle (valve anti-retour) ou à un bocal qui agit comme une valve unidirectionnelle ;
soit activement par le drain mis en aspiration douce sur le bocal. Le bullage indique la persistance d’une brèche broncho-pleurale. Les oscillations témoignent de la bonne position intra pleurale d’un drain.
Notez qu’il faut un pneumothorax de largeur d’au moins 2 cm pour être sûr de ne pas embrocher le poumon.
Surveillance
30% des pneumothorax spontanés et 50% des pneumothorax secondaires récidivent. Si c'est le cas il convient de réaliser une pleurodèse. Il s’agit d’un accolement du feuillet viscéral au feuillet pariétal de la plèvre. Elle est réalisée sous thoracoscopie. Il existe également d’autres techniques comme l’abrasion mécanique, l’instillation de produit irritant ou le talcage.
Si un pneumothorax persiste après 3 à 5 jours de drainage, on peut également proposer une pleurodèse.
Après pneumothorax, il faut prendre des précautions pour les voyages en avion. En effet, bien que l’altitude en soi ne favorise pas le pneumothorax, l’hypobarie (diminution de la pression atmosphérique) d’altitude, elle, expose à une majoration de la taille d’un pneumothorax préexistant dans une proportion qui va environ de :
20% entre 3000 (914 m) et 5000 pieds (1524 m) ;
30% à 8000 pieds (2438 m) d’altitude.
Pour les vols en avion pressurisés, un délai de 2 à 3 semaines est recommandé après un PNO (pneumothorax).
La plongée est par contre absolument contre-indiquée après un pneumothorax.
Une surveillance clinique et radiologique doit être fait quotidiennement jusqu’à obtention d’une évolution favorable.
Prévention
Il faut traiter la pathologie à l'origine du pneumothorax, par exemple le tabagisme. Pour y parvenir, mieux vaut demander un accompagnement.
Il faudra également traiter les pathologies pulmonaires qui peuvent être à l’origine du pneumothorax.
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