Fibrillation auriculaire
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La fibrillation auriculaire est une forme d’arythmie cardiaque très courante. Elle survient notamment avec l’âge, mais peut également avoir plusieurs causes. Si elle peut être bénigne, chez d’autres personnes elle peut engendrer une affection grave comme un accident vasculaire cérébrale. Définition, mécanismes de développement, symptômes, diagnostic, traitements… Vous trouverez dans cet article tout ce qu’il faut savoir sur la fibrillation auriculaire.
Qu’est-ce que ?
Définition
Une fibrillation auriculaire ou fibrillation atriale est un trouble du rythme cardiaque. Elle est surtout caractérisée par la contraction trop rapide et non synchronisée des oreillettes.
Selon la durée et la fréquence d’apparition du trouble, on distingue 3 types de fibrillation auriculaire.
La fibrillation auriculaire paroxystique : elle survient par accès ou crises. Séparés par un instant de retour à la normale, les accès peuvent durer de quelques heures à quelques jours. Au-delà de 48 h, les chances de régularisation sont faibles.
La fibrillation auriculaire persistante : l’arythmie dure plus de 7 jours sans retour à la normale.
La fibrillation auriculaire permanente : elle dure plus d’un an et connue par le médecin et le patient.
Si le trouble affecte également les ventricules, on parle de tachyarythmie par fibrillation auriculaire ou TAC/FA.
Chez certains patients, la fibrillation auriculaire se présente sous une forme plus atténuée : le flutter auriculaire. Ce dernier se distingue par des contractions rapides et ordonnées des oreillettes. Les causes et les traitements sont similaires à ceux de la fibrillation auriculaire.
Explications
La fibrillation auriculaire est due à une anomalie électrique anarchique des cellules situées dans l’oreillette cardiaque. Cela explique une transmission désordonnée des ondes de dépolarisations au nœud atrioventriculaire.
Les conséquences sont nombreuses :
accélération importante du rythme de contraction des ventricules ;
contraction désordonnée parfois inaperçue ;
stase sanguine entraînant la formation de caillots dans les cavités cardiaques ;
risque d’insuffisance cardiaque.
Diagnostic
Les personnes atteintes
La fibrillation auriculaire est le type de trouble cardiaque le plus fréquent. Il touche environ 0,4% de la population dont la plupart sont des personnes âgées : 70% des patients ont plus de 65 ans.
Symptômes
La fibrillation auriculaire peut être symptomatique ou non. Voici les principaux signes de ce trouble du rythme cardiaque :
fatigue ;
palpitation du cœur ;
douleur constrictive du cœur irradiant dans le bras : angor cardiaque ;
vertiges ou dyspnées anormales à l’effort ;
sensation de malaise…
Signes
Lors de l’examen clinique, vous devez vérifier la fréquence cardiaque du patient. Chez une personne normale, celle-ci est comprise entre 60 et 100 battements par minutes. Par contre, chez une personne qui souffre de fibrillation auriculaire, elle peut atteindre les 120 à 180 battements par minutes.
Le médecin fera une auscultation cardiaque pour évaluer la rapidité des battements et vérifier la présence de bruits anormaux.
Complications possibles
Avec le temps, une fibrillation auriculaire non traitée peut entraîner de graves complications.
Le Wolff parkinson White : entraine une syncope.
Une insuffisance cardiaque aigüe : dyspnée, voire orthopnée en cas de crise, râles crépitants à l’auscultation.
Un état de choc cardiogénique : le malade sombre
Un infarctus du myocarde : douleurs thoraciques irradiant dans le bras gauche.
Un AVC ischémique: trouble moteur ou sensitif. Dans ce contexte, la découverte de la fibrillation auriculaire arrive déjà trop tard, après le passage de l’accident vasculaire.
Les examens
Pour compléter le diagnostic de la fibrillation auriculaire et mettre en place un traitement approprié, voici les examens nécessaires.
a) Un électrocardiogramme
Il permet d’étudier les divers paramètres liés à l’activité électrique du cœur.
Le rythme cardiaque
Il est irrégulier sauf dans de rares cas où il y a un trouble de la conduction associé.
La fréquence cardiaque
Elle est utile pour confirmer le diagnostic. Elle permet aussi de détecter les complications.
Voici différents cas de figure lors d’une fibrillation auriculaire :
fréquence cardiaque supérieure à 180 : suspicion d’un Wolff Parkinson White ;
fréquence cardiaque entre 120 et 180 : dans la plupart des cas de fibrillation auriculaire ;
fréquence cardiaque inférieure à 120 : si personne âgée ou fibrillation ancienne ;
fréquence cardiaque inférieure à 100 : si bloc auriculo ventriculaire associé.
À l’électrocardiogramme, on perçoit la disparition des ondes P qui sont remplacées par une trémulation de la ligne isoélectrique. Les QRS (fréquence ventriculaire) paraissent fins sauf s’il y a un bloc de branche ou un Wolff Parkinson White. Enfin, il est également possible de repérer le trouble de la repolarisation et le syndrome de QT long.
Si la fibrillation dure plus de 7 jours, on parle de fibrillation persistante, sinon, il s’agit d’une fibrillation auriculaire paroxystique.
b) Une échographie du cœur
L’échographie du cœur sert à visualiser concrètement les mouvements du cœur. Elle permet de faire une évaluation de la fonction cardiaque et du risque de thrombose (formation de caillots sanguins), notamment par anomalie valvulaire.
c) Les complications possibles
Par rapport aux résultats des examens, il est important de prendre certaines mesures en présence des signes suivants.
Fréquence cardiaque supérieure à 180 battements par minutes : suspicion du syndrome de Wolff Parkinson White.
Autres anomalies rythmiques à l’électrocardiogramme : extrasystole ventriculaire, flutter, bloc sino auriculaire associé à une fibrillation (maladie rythmique auriculaire).
Faiblesse du cœur à l’échographie cardiaque et augmentation de la taille du cœur sur la radiographie pulmonaire. Pensez à une insuffisance cardiaque droite ou gauche.
Ne pas confondre
Le diagnostic peut être compliqué à faire. Si c'était le cas, consultez le guide santé privé Doctolike. Tapez "palpitations" et laissez vous guider.
Traitements
Étape 1 : prendre en charge
En présence de symptômes évocateurs, le médecin généraliste est en mesure de faire les premières investigations utiles au diagnostic d’une fibrillation auriculaire. Pour le confirmer, il orientera le patient vers un cardiologue.
Étape 2 : soulager les symptômes
Pour calmer les palpitations désagréables, un bêta bloquant (autre que sotalol) est indiqué en première intention. Ce médicament ralentit la fréquence cardiaque.
En l’absence d’insuffisance cardiaque, il est possible d’utiliser un inhibiteur calcique tels le diltiazem ou le vérapamil.
En alternative, il y a la digoxine. C’est un antiarythmique à marges thérapeutiques étroites utile en cas d'insuffisance cardiaque.
Étape 3 : soigner
Les principaux traitements de la fibrillation auriculaire reposent sur la cardioversion. Le but est de rétablir la fréquence cardiaque.
Pour cela, il existe deux types de cardioversions.
La décharge électrique externe: elle consiste à administrer une décharge électrique sur le cœur. Le traitement présente un taux d’efficacité de 70 à 85 % surtout si la fibrillation est récente et si le patient est jeune. On l’appelle aussi cardioversion électrique.
La cardioversion médicamenteuse: il s’agit d’un traitement médicamenteux visant à corriger la fibrillation auriculaire et obtenir un rythme sinusal normal.
L’amiodarone est le médicament le plus utilisé pour la cardioversion médicamenteuse. Sa posologie est de 600 mg par jour ou 10 mg/kg par jour durant 1 à 2 semaines puis une dose d’entretien de 200 mg par jour.
Ce médicament a l’avantage d’avoir des effets sur le long terme, entre 20 à 100 jours. Cependant, il comporte aussi des effets indésirables cardiaques et thyroïdiens qu’il faudra surveiller.
Bien que ses bénéfices soient incertains, certains médecins préconisent l’ablation des zones électriques malades du cœur par radiofréquence pour traiter la fibrillation auriculaire. Cette technique semble efficace pendant plusieurs années sans effet démontré sur les AVC et le risque d’insuffisance cardiaque. Son application est à discuter avec un cardiologue expérimenté.
Les traitements suivants sont à écarter.
Vernakalant : un antiarythmique injectable sans efficacité et expose à de nombreux troubles du rythme cardiaque.
Dronédarone : anti arythmique proche de la cordarone, mais moins efficace.
Débuter la fluindione à la place de la warfarine en traitement antivitamine K n’est pas justifié, car entraîne plus d’effets indésirables. Chez les patients déjà traités par fluindione, son remplacement par warfarine est à discuter au cas par cas.
Étape 4 : prévention
Lutter contre les facteurs de risque de la fibrillation atriale
La majorité des causes de la fibrillation auriculaire sont d’origine pathologique (la liste est en fin d'article).
Pour prévenir ces maladies, il convient de les dépister et de les traiter le plus tôt possible.
La fibrillation auriculaire peut aussi provenir d’une prise de médicaments. Les plus connus dans ce cadre sont les triptans, les antiinflammatoires non stéroïdiens, les béta2 stimulants, le bupropione, les diphosphonates, le lévothyrox. Pensez à parler à votre médecin et à réévaluer l’indication de ces médicaments.
Le risque de récidive est plus ou moins important dans le cas d’un épisode de fibrillation auriculaire (70 % à la première année). Il faudra discuter de l’indication de la cordarone avec le médecin pour le prévenir.
Que faire pour éviter les complications chroniques ?
Les complications les plus courantes de la fibrillation auriculaire sont :
l’insuffisance cardiaque ;
la survenue d’une fibrillation ventriculaire ;
la formation de caillot dans les cavités cardiaques, puis embolisation (AVC, artériopathie oblitérante des membres inférieurs…) : la prévention repose sur la prise d’anticoagulant en cas de risque modéré ou élevé. Pour cela, il faut se référer aux scores CHADSVASC et HASBLED (voir ci dessous).
Estimation du risque thrombotique au score CHADSVASC
Pour réaliser l’estimation du risque thrombotique chez le patient non porteur d’une valve cardiaque, il faut compter le score en se basant sur les facteurs suivants :
insuffisance cardiaque congestive : 1 point ;
hypertension artérielle : 1 point ;
diabète : 1 point ;
maladie vasculaire artérielle : 1 point ;
âge entre 65 et 74 ans : 1 point ;
âge égal ou supérieur à 75 ans : 2 points ;
sexe féminin : 1 point ;
antécédents d’AVC ischémique, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie : 2 points.
Selon CHADSVASC, le score s’interprète comme suit :
Chez la femme :
un score égal à 1 représente un risque thrombotique très faible ;
un score égal à 2 correspond à un risque faible ;
et un score supérieur ou égal à 3 indique un risque modéré ou élevé.
Chez l’homme :
un score égal à 0 représente un risque thrombotique très faible ;
un score égal à 1 correspond à un risque faible ;
et un score supérieur ou égal à 2 indique un risque modéré ou élevé.
Estimation du risque hémorragique grâce au score HASBLED
Pour estimer le risque hémorragique chez le patient non porteur d’une valve cardiaque, voici les facteurs à prendre en compte. Chaque item vaut 1 point et un score supérieur à 3 signifie un risque hémorragique élevé.
Tension artérielle supérieure à 160 mmHg.
Cirrhose ou bilirubinémie supérieure à 2 fois la limite supérieure à la normale avec ASAT ou ALAT ou PAL supérieur à 3 fois la limite supérieure à la normale.
Insuffisance rénale.
Antécédent d’AVC.
Prédisposition hémorragique ou antécédent d’hémorragie justifiant une hospitalisation ou une transfusion.
Moins de 60 % du temps dans l’INR cible (pour les patients sous antivitamine K).
Âge supérieur à 65 ans.
Prise de médicament antiagrégant plaquettaire ou anti-inflammatoire non stéroïdien.
Consommation d’alcool supérieur ou égal à 7 verres standards par semaine.
Le choix des anticoagulants
Une fois que les scores CHADSVASC et HASBLED sont obtenus, il aide à établir le type d’anticoagulant à prendre. Voici les plus couramment utilisés.
La warfarine: un anticoagulant de la classe des antivitamine K. Le niveau d’anticoagulation devra être adapté en fonction de l’INR (ratio d’anticoagulation). Plus il est élevé plus le sang est fluide. La cible est en général entre 2 et 3. En cas de port de prothèse valvulaire mécanique, l’objectif se situe entre 2,5 et 4. Les marges thérapeutiques sont étroites d’où la nécessité d’une bonne éducation thérapeutique.
L’apixaban: anticoagulant anti-Xa. Elle peut être employée en alternative, mais exige plus de conditions : absence de prothèse valvulaire mécanique, pas de sténose mitrale modérée ou sévère, pas d’insuffisance rénale sévère et poids compris entre 50 et 150 kg. Il faut rester vigilant, car on ne dispose pas d’antidote de routine en cas de surdosage.
Surveillance
Après un premier épisode de fibrillation auriculaire avec retour à la normale spontanée, il existe toujours un risque de récidive de 70 % dans l’année qui suit.
L’objectif dans le traitement de la fibrillation auriculaire est d’arriver à une fréquence cardiaque inférieure à 110 battements par minute.
Les causes possibles
Voici les plus fréquentes :
l’hyperthyroïdie : diarrhées, bouffées de chaleur, nervosité, insomnie, TSH basse à la prise de sang ;
l’hypertension artérielle ;
l’atteinte valvulaire ;
l’infarctus du myocarde ;
l’insuffisance cardiaque ;
la présence d’une infection aigüe ;
l’intoxication alcoolique aigüe ;
la péricardite ;
une affection pulmonaire, la bronchite chronique obstructive (BPCO) ;
suite de chirurgie cardiaque ;
l’obésité ;
le diabète : glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l ;
l’alcoolisme ;
la kaliémie…
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