Sténose du pylore
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Chez les nourrissons, les régurgitations peuvent être courantes et bénignes. Toutefois, lorsqu’elles se produisent de manière régulière et abondante après chaque repas, la situation devient alarmante notamment si vous remarquez une perte de poids chez le bébé. En effet, il peut s’agir d’une sténose hypertrophique du pylore, qui sans traitement, peut entraîner de complications sévères. Découvrez en détail ce qu’est une sténose du pylore dans cet article.
Qu’est-ce que ?
Définition
La sténose du pylore est une malformation congénitale due à l’épaississement du pylore. Après le reflux gastro-œsophagien, elle est la deuxième cause de vomissements chez les tout-petits. Pour mieux comprendre, il vaut mieux voir de près chaque terme.
Le pylore est un petit muscle circulaire qui occupe la partie terminale de l’estomac. Il se situe plus précisément à la jonction de l’estomac et du duodénum (partie supérieure de l’intestin grêle). Sa fonction contribue à la vidange de l’estomac vers le bas à la fin de chaque repas.
La sténose, quant à elle, est un terme utilisé en médecine pour désigner un rétrécissement anormal d’une structure anatomique du corps. Dans ce type de phénomène, elle se traduit par le rétrécissement du canal pylorique et par l’obstruction de l’estomac.
De ce fait, la sténose du pylore renvoie à une perturbation de la vidange de l’estomac causée par sa propre obstruction. Au lieu de se vider vers le bas, l’estomac se vide violemment vers le haut. Chaque contraction du pylore entraîne des vomissements en jet successifs chez les nourrissons après chaque repas.
Explications
La sténose du pylore indique une hypertrophie des fibres circulaires du muscle pylorique. Cette hypertrophie tend à rétrécir progressivement le tube digestif. Avec le temps, l’obstruction gastrique peut devenir complète.
La cause exacte de cette malformation congénitale est peu connue. En tout cas, on entend souvent parler de la notion de génétique. Chez les enfants qui ont des parents, des frères ou des sœurs, ayant souffert d’une sténose du pylore, les risques sont plus élevés. Si le risque normal est aux environs de 0,3 %, il peut atteindre les 4,5 % en cas de prédisposition génétique.
Également, elle peut s’aggraver en présence de divers facteurs de risque tels que :
la prématurité ;
le tabagisme pendant la grossesse ;
l’âge de la mère (si elle est très jeune) ;
un niveau socio-économique bas ;
l’utilisation de macrolide (un antibiotique) dans les premiers mois de vie…
diagnostic
Les personnes concernées
La sténose du pylore touche 2 enfants sur 1000. D’après des études, elle est 5 fois plus fréquente chez les garçons. De même, elle est très courante chez les bébés de peau blanche. Par contre, elle touche minoritairement les bébés asiatiques ainsi que les bébés de peau noire.
La sténose hypertrophique du pylore est aussi fréquente chez les nourrissons entre 3 à 6 semaines de vie. En revanche, elle est rare chez ceux qui sont âgés de 12 semaines et plus.
Symptômes
Les troubles dus à cette obstruction gastrique débutent après l’âge de 1 mois. Avant cela, aucun signe n’apparaît. Mais une fois enclenchée, l’aggravation de l’obstruction tend à se faire progressivement.
Les symptômes se manifestent généralement par des problèmes digestifs tels que :
des vomissements alimentaires en jet (sans bile) de lait caillé qui peuvent être parfois sanglants, en postprandial immédiat (moment suivant le repas) et avec sueurs
de la constipation ;
du clapotage gastrique à jeûne (bruit de gargouillement dans l’estomac) ;
de l’ictère néonatal est possible dans 10 % des cas (il est secondaire à la maladie de Gilbert décompensé par le jeûne).
La sténose du pylore s’associe aussi à du reflux gastro-œsophagien, c'est un dire un rejet de nourriture sans effort.
Il faut signaler que même si chaque repas ingéré se transforme en vomissure abondante, l’appétit du bébé est toujours conservé. L’enfant reste alors toujours affamé et peut avoir tendance à téter voracement sa tétine.
Signes
Le principal signe clinique d’une sténose du pylore est la stagnation du poids. À force de recracher tous les repas ingérés, la prise de poids devient impossible.
Outre cela, d’autres signes gastroentérologiques peuvent également être vérifiés à l’instar de :
un ictère (c'est à dire une jaunisse) ;
des ondes péristaltiques qui peuvent être visualisées transversalement de gauche à droite après une chiquenaude sous-costale gauche (faut avoir l’œil) ;
une olive pylorique, c’est une voussure épigastrique (hypertrophie du muscle pylorique) qui fait la taille d’une noisette (environ 2 à 3 cm). Ferme et mobile, elle peut se situer sur l’épigastrique ou l’hypocondre droit. Elle peut être sentie en cas de palpation de ces zones, mais c’est un signe rarement retrouvé.
Une sténose du pylore compliquée
Les complications de cette malformation congénitale se présentent en cas de déshydratation du bébé. Cette situations redoutée provoquent la soif intense, une baisse de tension, et une diminution de la réactivité du bébé.
On considère la dangerosité de la déshydratation à travers la perte de poids : légère si elle n’atteint que 5 % du poids ; modérée pour 10 % et grave pour 15 %.
La déshydratation et la perte de poids peuvent se manifester par ces signes :
une absence de larmes ;
une persistance des plis de la peau, notamment au niveau du torse et du bras ;
un temps de recoloration de la peau supérieure à 2 secondes après pression ;
un teint malade ;
une respiration anormale ;
des orbites creusées ;
une sécheresse buccale : sous la langue et la lèvre ;
un pouls radial filant ;
une fréquence cardiaque supérieure à 150 battements par minute ;
une diminution du volume des urines dans les couches.
La déshydratation peut s’aggraver et entraîner d’autres signes comme des marbrures ; de l’hypotension artérielle ; des vomissements irrépressibles et bilieux ; de l’aggravation clinique de la déshydratation ; et pire, de l’impossibilité à s’hydrater.
La dénutrition est également une des complications de la sténose du pylore. Elle se manifeste par la cassure de la courbe poids/taille.
Enfin, un syndrome de Mallory Weiss peut apparaître, qui est caractérisé par de l’hématémèse (vomissement de sang).
Ne pas confondre
Il est possible que le reflux gastro-œsophagien soit confondu avec autre pathologie.
Les examens
a) Examen biologique
Pour dépister une sténose du pylore, différents examens biologiques peuvent être réalisés.
NFS-P .
TP TCA : évaluation du temps de coagulation par un test sanguin.
Chlorémie : dosage du taux de chlore dans le sang (le chlore participe à la digestion et à l’hydratation du corps). Il diminue lors des vomissements.
Natrémie : mesure de la concentration de sodium dans le sang (le sodium aide à maintenir l’hydratation et la pression artérielle).
Créatinémie : dosage du taux de créatinine dans le sang ou l’urine.
Albuminémie : dosage de l’albumine sanguine pour le dépistage d’une pathologie rénale ou hépatique.
GDS : analyse du gaz du sang pour l’évaluation des fonctions respiratoires et acidobasiques).
b) Imagerie
L’échographie abdominale est l'examen clé qui permet de mettre en évidence le pylore hypertrophié. L’épaisseur normale du pylore est inférieure à 2 mm ; lorsqu’il est hypertrophié, elle peut faire plus de 4 mm. Son diamètre transversal fait plus de 14 mm. En ce qui concerne sa longueur, elle est supérieure à 16 mm.
ASP (abdomen sans préparation) : une radiographie qui permet de visualiser par transparence l’estomac et l’intestin. Autrement dit, elle permet d’observer la distension gastrique. Celle-ci s’observe au niveau hydroaérique dans l’estomac (nourrisson avalant de l’air), et non dans l’intestin (l’air ne passe pas) ;
FOGD (fibroscopie œso gastro-duodénale) : un examen qui permet de déceler d’éventuelles anomalies par l’étude de l’estomac et du duodénum. Cet examen est réalisé rarement, mais il permet de confirmer le diagnostic.
TOGD (transit œso-gastro-duodénal) : un examen d’imagerie du tube digestif supérieur qui peut mettre en évidence une dilatation gastrique, un défilé pylorique étroit et allongé ainsi qu’une empreinte de l’olive pylorique. Cet examen se pratique rarement aussi.
c) Les signes évocateurs de complications aux examens
À l’issue des divers examens, un taux de chlore inférieur à 98 mmol/l indique une complication. Ce type de complication peut être associé à d’autres résultats :
une alcalose métabolique : c’est grave lorsque le taux de HC03- est supérieur à 40 ;
une baisse de chlore: c’est grave si le taux est inférieur à 65 mmol/l ;
une baisse de potassium;
une hyperbilirubinémie.
Traitements
Étape 1 : prendre en charge
Si vous constatez des signes de sténose du pylore chez un bébé, faites consulter un médecin généraliste. Au besoin, celui-ci peut vous recommander une prise en charge à l’hôpital dans un service de chirurgie digestive pédiatrique. Le pharmacien sera de bon conseil et pourra orienter les patients.
Étape 2 : soulager les symptômes
Pour pallier aux symptômes d’une sténose du pylore :
Le lit du bébé sera surélevé pour trouver une position proclive (jambe plus basse que la tête) ;
Le bébé sera réhydraté par voie intraveineuse (protocoles spécialisés propres à chaque services) ;
Il aura une sonde naso-gastrique pour la nourriture.
Étape 3 : soigner
Comme l’hypertrophie du pylore ne peut diminuer spontanément, le traitement ciblé d’une sténose du pylore est la pyloromyotomie longitudinale. Cette intervention chirurgicale consiste à inciser le muscle pylorique afin de le relâcher. Le plus souvent, la technique d’incision utilisée par le chirurgien est la laparotomie, mais il arrive également qu’il utilise la laparoscopie.
La pyloromyotomie laisse intacte la muqueuse, et sépare les fibres musculaires incisées. Elle se fait sous anesthésie générale et dure en moyenne entre 15 et 30 minutes. Cette intervention est efficace et ne laisse qu’une petite cicatrice esthétique au-dessus du nombril.
Pour ce qui est de la sonde d’alimentation poussée au-delà du pylore, on la recommande peu en raison du manque de bénéfices face à la chirurgie qui est bien supportée.
Evolution
Au bout d’un jour, l’alimentation est habituellement bien tolérée par le nourrisson. Néanmoins, si après l’intervention chirurgicale, le reflux gastro-œsophagien persiste :
prévoir des sangles de fixation pour les premiers jours, voire les premières semaines post opératoire, car le reflux gastro-œsophagien peut encore être présent ;
épaissir les biberons ;
ne pas utiliser des inhibiteurs de la pompe à proton, car ils n’ont aucun intérêt.
Les complications chroniques peuvent survenir sans intervention chirurgicale. Les symptômes vont s’aggraver de plus en plus. La seule façon de traiter la sténose du pylore est de procéder à une opération chirurgicale.
Prévention
Bien qu’il n’y ait aucun moyen pour prévenir la sténose du pylore, les échecs des interventions chirurgicales sont rares. Les échecs ne se constatent que dans 2 % des cas. Et quand cela se produit, une nouvelle intervention peut résoudre le problème.
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