Thrombose veineuse profonde

Il estima la probabilité de thrombose en rassemblant plusieurs critères.

• Cancer actif (en cours de traitement curatif ou palliatif ou découvert depuis moins de 6 mois) : 1 point.

• Paralysie, parésie ou immobilisation du membre suspect : 1 point.

• Alitement récent (supérieur à 3 jours) ou chirurgie majeure datant de moins de 3 mois : 1 point.

• Tension douloureuse localisée : 1 point.

• Œdème global de tout le membre : 1 point.

• Circonférence du mollet augmentée de 3 cm par rapport au membre controlatéral : 1 point.

• Œdème prenant le godet : 1 point.

• Circulation veineuse collatérale : 1 point.

• Antécédent de thrombose veineuse : 1 point.

• Autre diagnostic au moins aussi probable que la TVP : – 2 points.
  
  

En additionnant les scores de chaque critère présent chez le patient, il existe 3 types de résultats possibles :

• score de -2 à 0 : probabilité faible ;

• score 1 et 2 : probabilité incertaine ;

• score 3 ou + : probabilité forte.

Il est employé lorsqu’on veut exclure l’embolie pulmonaire du diagnostic.

Les critères mis en jeu sont :

• âge inférieur à 50 ans ;

• fréquence cardiaque inférieure à 100 par minutes ;

• absence d’hémoptysie ;

• absence de traitement par œstrogène ;

• absence d’antécédents de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire ;

• absence d’œdème des membres inférieurs ;

• absence de traumatisme ou de chirurgie récente ;

• saturation artérielle en oxygène supérieure ou égale à 95 %.
  
  

Le résultat est négatif pour l’embolie pulmonaire si le patient remplit toutes les conditions énoncées ci-dessus.

C’est l’anticoagulant de premier choix qui est administré en piqûre. Les types connus sont : enoxaparine, daltéparine, nadroparine.

L’injection de l’héparine est douloureuse :

• mettre du froid ou du glaçon à la surface de la peau à piquer pendant 2-3 minutes avant l’injection ;

• laisser un peu d’air dans la seringue ;

• administrer le produit dans les parties latérales de la paroi abdominale, à plus de 5 cm de l’ombilic ;

• piquer perpendiculairement à la peau dans un pli cutané ;

• ne pas aspirer avant l’injection ;

• introduire lentement le médicament pendant au moins 30 secondes ;

• ne pas masser la zone après injection.

Il s’agit d’un anticoagulant inhibiteur indirect de la thrombine. Il convient aux personnes déjà victimes de thrombopénies induites par l’héparine.

C’est une antivitamine K qui produit une action anticoagulante stabilisée au bout de 2 à 4 jours.

Pour ce traitement, ajoutez l’HBPM pendant les premiers jours car l'effet anticoagulant met 2 jours à arriver. En outre, débutez avec la dose de 5 mg durant les 3 premiers jours de traitement et dosez l’action anticoagulante (INR ou International Normalized Ratio) 12 h après la 3e prise. L’INR cible se situe entre 2 et 3.

Si vous voulez augmenter la dose de la warfarine, il faut le faire progressivement par paliers de 1 mg. L’héparine doit être arrêtée dès que l’INR atteint la valeur visée lors de 2 dosages consécutifs.

Certaines pratiques sont à éviter comme débuter la fluindione à la place de la warfarine en traitement antivitamine K. Celle-ci est suspectée d’entraîner de nombreux effets indésirables. Chez les patients déjà traités par fluindione, son remplacement par warfarine est à étudier minutieusement au cas par cas.

C’est un anticoagulant oral direct récent, à anti facteur Xa. La posologie habituelle est de 10 mg deux fois par jour durant 7 jours, suivie de 5 mg deux fois par jour. Il semble prudent d’effectuer une injection d’héparine avant de commencer le traitement par apixaban.

On ne dispose pas de test de routine pour doser l’effet anticoagulant. Qui plus est, l’antidote andexanet alpfa, n’est pas facile à trouver.

HNF est le plus ancien des anticoagulants injectables. Il est idéalement préconisé pour les cas d’insuffisance rénale sévère. Il faut l’ajuster au TCA (temps de céphaline activée).

À cause de leurs effets anticoagulants moins éprouvés, certains médicaments sont à prendre avec beaucoup de précautions. On parle notamment de :

• Fondaparinux ;

• Dabigatran : inhibiteur direct de la thrombine ;

• apixaban, édoxaban, rivaroxaban, anti Xa.

Pour empêcher le développement d’une thrombose veineuse profonde, voici quelques mesures nécessaires.

Le risque de récidive de thrombose veineuse profonde est élevé durant la première année de l’arrêt du traitement anticoagulant. Pour s’en prémunir, il est conseillé de porter des bas de contention pendant 2 ans au minimum.

Certaines situations représentent des facteurs de risques majeurs de la maladie :

• une chirurgie récente notamment au niveau de la hanche, du genou, de la jambe ;

• une chirurgie lourde ;

• une hospitalisation avec immobilisation : AVC, infarctus du myocarde… ;

• une grossesse ;

• un cancer ;

• un voyage de plus de 6 heures assis : facteurs de risque de caillot sanguin.
  
  

Ainsi, afin de limiter la formation de caillot dans ces divers contextes, il faut privilégier le lever précoce et la pratique d’exercices de flexion et extension du pied.

Entamer un traitement anticoagulant préventif peut aussi servir, sauf pour les voyages en avion. Dans ce cas-ci, l’anticoagulation préventive n’est pas justifiée. Il convient plutôt d’utiliser des bas de contention.

Les facteurs suivants sont plus rares, mais doivent aussi être surveillés de près : cathéter veineux central, effort musculaire violent, stimulateur cardiaque et vol de plus de 9 h.

L’obésité est reconnue comme un facteur de risque mineur. Toutefois, pour garantir une meilleure santé, mieux vaut se faire accompagner dès que l’IMC (indice de masse corporelle) dépasse 30.

Selon de nombreuses études, il a été révélé que d’autres cas de thrombose veineuse profonde sont issus de la prise de certains médicaments :

• pilules oestroprogestatives ;

• traitements hormonaux ;

• traitements antitumoraux avec anti VEGF tels que bévacizumab, thalidomide ;

• anti œstrogène : tamoxifène, danazol ;

• inhibiteur de l’aromatase : anastrozole ;

• époétines ;

• neuroleptiques ;

• immunodépresseurs : sirolimus, évérolimus ;

• desmopressine ;

• divers anti-inflammatoires non stéroïdiens.
  
  

Il faut donc réévaluer leur indication.

Les autres facteurs à contrôler : la polyglobulie, les cancers des poumons, du pancréas, de l’estomac…

Bien choisir ses bas de contention

Les bas de contention sont des matériels de référence dans le cadre de la prévention de la thrombose veineuse profonde. Il en existe trois classes sur le marché qui diffèrent selon le niveau de la pression qu’ils exercent. Pour optimiser leur efficacité, il faut donc veiller à ce que le modèle utilisé corresponde réellement aux besoins du patient.

Les bas de contention de classe I

Offrant une pression de 10 à 15 mmHg sur la jambe, ils sont idéals pour :

• les personnes souvent en position debout prolongée ;

• les femmes enceintes ;

• les personnes réalisant des voyages de longue durée ;

• les personnes atteintes d’insuffisance veineuse.
  
  

Les bas de contention de classe II

La pression induite est de 15 à 20 mmHg. Ils sont recommandés pour les patients ayant subi une chirurgie des veines. Les femmes enceintes, les voyageurs à risque de thrombose veineuse et les personnes atteintes de varice et d’œdème des jambes peuvent également les utiliser.

Les bas de contention de classe III

Ils exercent une pression entre 20 à 36 mmHg. On les préconise notamment pour les personnes ayant déjà souffert de thrombose veineuse. Ils sont aussi bénéfiques dans les situations de varices importantes, gonflements sévères des jambes ou syndrome post-thrombotique.

Certains modèles de bas de contention exercent des pressions plus élevées (30 à 40 mmHg). Ils conviennent surtout pour prévenir le syndrome post-thrombotique.

Par ailleurs, quelques consignes sont aussi à retenir.

• Les bas de contention sont contre-indiqués chez les diabétiques souffrant de troubles sévères des petits vaisseaux sanguins (microangiopathie), chez les personnes atteintes de maladie des artères des jambes (artérite), et chez les patients qui présentent une perte de sensibilité des pieds et des jambes (neuropathies) ou une insuffisance cardiaque non traitée.

• Mettez les bas de contention dès le réveil, avant de se lever.

• Si un lever rapide est inévitable (par exemple pour uriner), il est alors nécessaire de se recoucher quelques minutes avant de mettre ses bas de contention.
  
  

Les bleus sur la peau, le saignement de nez, le nombre de plaquettes sanguines inférieur à 150 000/mm3 sur une prise de sang ou la diminution de 30 % par rapport à la numération sans traitement font suspecter une thrombopénie induite par l’héparine.

L’antidote est le sulfate de protamine. Une surveillance plaquettaire avant et pendant le traitement (2 fois par semaine pendant un mois, puis une fois par semaine jusqu’à la fin du traitement) est obligatoire. Une thrombopénie grave impose l’arrêt du traitement.

L’AVK est difficile à stabiliser. Pour son utilisation, il faut une éducation thérapeutique. Aussi, éviter de surconsommer les aliments à haute teneur en vitamine K et doser l’INR tous les mois au minimum.

Lors de la prise d’anticoagulant, il faut éviter les hémorragies (ulcère digestifs, alcoolisme, anémie…). Pour ce faire :

• effectuer une éducation thérapeutique ;

• éviter les AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) ;

• contre-indiquer les anticoagulants.