Hypertension artérielle gravidique
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L’hypertension gravidique est une complication fréquente de la grossesse. Au moins, une femme enceinte sur dix en souffre. Elle est susceptible de présenter un risque pour la mère et son bébé. Dans cet article, nous allons voir ce qu’est une hypertension gravidique, son origine, ses traitements et ce qu’il faut faire pour la prévenir.
Qu’est-ce que ?
Définition
L’hypertension gravidique indique une élévation anormale de la tension artérielle au cours d’une grossesse.
Il existe différentes classifications de l’hypertension durant la grossesse.
L'hypertension artérielle (HTA) préexistante : c’est lorsque la patiente présente une tension artérielle au-dessus de 140/90 mmHg avant qu'elle soit enceinte : apparition avant 20 semaines d’aménorrhée et persistance au-delà de 12 semaines après l’accouchement. L’HTA préexistante à la grossesse ne provoque pas en soi de pré-éclampsie, mais elle peut coexister avec une HTA gravidique.
L'hypertension artérielle gravidique (alias HTA gestationnelle) : celle-ci n'apparaît que pendant la grossesse : après 20 semaines d’aménorrhée et disparaît au-delà de 12 semaines après l’accouchement.
La pré-éclampsie : autrefois appelée « toxémie gravidique », elle correspond à une hypertension artérielle gravidique compliquée. Elle est due à une maladie du placenta. On la reconnaît par une élévation de la tension artérielle et une fuite anormale de protéine dans les urines appelée « protéinurie ».
Éclampsie : il s’agit d’une HTA gravidique sévère avec des convulsions.
Explications
Physiologiquement, la tension artérielle diminue de 15 mmHg au cours des deux premiers trimestres de la grossesse, puis elle s’élève au delà. C'est donc au 3e trimestre que le risque hypertensif est le plus grand.
L’HTA gravidique est lié à un défaut de vascularisation placentaire dont l'origine est mal connu. Elle apparaît également chez les femmes ayant eu peu de contact avec le sperme paternel.
Le risque de développement d’une HTA augmente dans certaines conditions :
Première grossesse.
Une faible exposition au sperme du père avant la grossesse (par exemple, du fait d’un changement récent de partenaire ou d’une contraception par préservatif). Les spécialistes évoquent une hypothèse d’une réaction immunitaire déclenchée par l’exposition aux antigènes du père de l’enfant.
Des antécédents de pré-éclampsie chez la patiente ou dans sa famille (mère, sœur).
Une maladie préexistante comme l’obésité, le diabète, l’hypertension artérielle, une maladie rénale, un syndrome des anticorps antiphospholipides, etc.
Une grossesse chez une femme âgée plus de 40 ans.
Une grossesse multiple.
Traitements à base d’antidépresseurs inhibiteurs capture de la sérotonine.
Notez bien que la HTA gravidique ne possède aucun lien avec le stress ou le travail.
Diagnostic
Qui est concernée ?
L'HTA préexistante touche 2 % des grossesses et l'HTA de grossesse ou gestationnelle en concerne environ 10 %.
Les symptômes
Habituellement, on dépiste l’hypertension gravidique au cours d’un bilan systématique fait chez le médecin ou la sage femme.
Les signes
En cas d’hypertension artérielle, le praticien observe une augmentation de la tension artérielle supérieure à 140/90 mmHg (alias « 14 /10 »). Cette élévation est à confirmer par plusieurs mesures espacées de 4 à 6 heures.
Sur le plan obstétrical, un bilan complet sera effectué pour s'assurer que le fœtus va bien notamment en utilisant le doptone. C'est un appareil qui mesure l'activité cardiaque du bébé. Entre 120 et 140 battements par minute il va bien.
Les formes compliquées (concernent 8 % des femmes à risque)
Une HTA peut parfois conduire à des formes plus compliquées.
La pré-éclampsie (4 % des grossesses) : elle se traduit par l’apparition d’un œdème au niveau des jambes et une HTA supérieure à 140/90 mmHg.
Éclampsie (moins de 1 % des grossesses) : elle se manifeste par des maux de tête constantes et inhabituelles, des points lumineux ou autres troubles visuels, des acouphènes, des nausées et vomissements, une douleur en dessous des côtes droites, une douleur thoracique, une difficulté à respirer, une diminution des mouvements du foetus, des contractions utérines, une HTA supérieure à 160/110 mmHg, une augmentation du poids, une diminution du volume des urines qui devient inférieure à 500 ml/24 heures, un état comateux, un œdème aigu du poumon, des convulsions généralisées (tonico-clonique avec risque d’arrêt cardiaque).
AVC : accident vasculaire cérébral.
Les examens
Pour confirmer le diagnostic de l’hypertension gravidique, il est utile de passer aux urgences gynécologiques pour faire divers examens.
Examen biologique
Cet examen consiste à
faire une numération du sang et des plaquettes,
connaître le groupe sanguin,
effectuer un ionogramme,
déterminer la fonction du rein, celle du foie et mesurer l’acide urique.
Le bian permet également la détection d’une protéinurie à l'aide d'une bandelette que l'on trempe dans l'urine. Le médecin demandera ensuite un recueil des urines sur 24 heures pour être plus précis. Si il est positif, il faudra la confirmer sur deux prélèvements 4 à 6 heures plus tard.
Electrocardiotocogramme
L’électrocardiotocogramme est un bilan de la vitalité du fœtus. On place des sonde au niveau du ventre de la maman pour capter le cœur et les mouvements de contraction de l'utérus.
Échographie-doppler de grossesse
L’échographie-doppler de grossesse permet d’effectuer également le bilan de la vitalité fœtale. Elle sert aussi pour explorer les artères ombilicales, utérines et cérébrales.
Les signes évocateurs de complications aux examens
Les examens complémentaires révèlent parfois des signes compliqués :
Pré-éclampsie : augmentation de la concentration sanguine en acide urique, protéinurie supérieure à 300 mg par 24 heures.
Éclampsie : anémie, thrombopénie inférieure à 100 000, foie à 3 fois supérieurs à la normale, protéinurie supérieure à 3500 mg/24 heures.
HELLP syndrome (qui veut dire Hémolyse, Elevated Liver enzyme, Low Plaquettes) : anémie, thrombopénie, foie perturbé, albumine inférieure à 20 g/l. Il faudra prévoir une césarienne en urgence.
Pré-éclampsie sévère : hématome rétroplacentaire, anomalie de flux artériels, manque de liquide amniotique, CIVD (coagulation intravasculaire disséminée, insuffisance rénale aiguë, OAP, décollement de la rétine, retard de croissance, mort fœtale [moins de 5 % des pré-éclampsies].
Les traitements
Étape 1 : prendre en charge
En cas d’hypertension gravidique, consulter un médecin généraliste en ou un gynécologue afin de recevoir les soins nécessaires.
Si le cas correspond à une pré-éclampsie, il faut consulter directement le service des urgences obstétricale.
Devant une crise d’éclampsie, il faut appeler le service de réanimation pour avoir une prise en charge antiépileptique plus spécifique.
Étape 2 : soulager les symptômes
Pour apaiser les symptômes de l’hypertension gravidique, privilégiez le repos au lit. Que ce soit à la maison ou à l’hôpital, il n’y a pas de différence entre les deux.
Il faudra également arrêter le travail physique d’intensité modérée ou élevée.
Étape 3 : traiter
Le traitement de l’hypertension gravidique consiste à prendre un anti HTA pour essayer de faire baisser la tension. Cette stratégie n'a malheureusement que des effets très modestes sur le pronostic de la grossesse.
Le labétalol et le propanolol sont les médicaments de premiers choix.
Le néfédipine et le nicardipine sont des alternatifs.
La méthyldopa ALDOMET est moins efficace et expose à plus d’effets indésirables (30 % des femmes). On ne l'utilise que si on a pas d'autre choix.
Les médicaments suivants sont à éviter si on ne veut pas faire pire que mieux pour traiter une hypertension gravidique :
inhibiteurs de l’enzyme de conversion: risque pour la grossesse ;
sartants [risque pour la grossesse] ;
inhibiteurs de la rénine aliskirène ;
diurétiques ;
hydrochlorothiazides: pas d’effet malformatif, mais risque de déséquilibre d'eau et de ions dans le sang;
spironolactone: effet anti androgène mal connu;
régime sans sel : aucune étude ne justifie cette mesure afin de prévenir ou de traiter une hypertension au cours de la grossesse.
Enfin, il est important de réévaluer l’indication des médicaments antidépresseurs.
Surveillance et évolution
L’objectif du traitement de l’hypertension gravidique est de stabiliser la tension en deçà de 160/110mmHg sans provoquer de baisse trop rapide. Il faudra essayer de maintenir la grossesse jusqu’à 34 semaines d’aménorrhée pour que le bébé soit à l'abri d'une trop grande prématurité. Les tests de bandelettes urinaires doivent se faire tous les jours à la recherche de protéinurie. La surveillance biologique s’effectue chaque semaine.
En cas d’apparition de signes sévères, on doit procéder au déclenchement de l’accouchement, le plus souvent par césarienne. Le but est de faire en sorte que la naissance se situe à 34 semaine d’aménorrhée.
Avant cette période, il faudra prendre des corticoïdes afin que les poumons du bébé se mature plus vite.
Après la grossesse, les traitements anti hypertenseurs antérieurs peuvent se poursuivre s’ils sont compatibles avec l’allaitement.
Pour prévenir une hypertension durant une nouvelle grossesse, il faudra discuter de l’utilisation de l’aspirine, surtout chez les femmes à risques sévères.
Il est aussi important de réévaluer l’indication des médicaments antidépresseurs.
Pour réduire l’incidence de la pré-éclampsie ainsi que la mortalité des enfants à naître, prendre de l’aspirine 75 mg par jour, à partir du deuxième mois jusqu’à 35 semaines d’aménorrhée.
Il faudra éviter la supplémentation en calcium, car ceci est inefficace.
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