Lithiase hépatique
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Douleur de la partie supérieure droite du ventre, nausées et vomissements pourraient être les signes d'une lithiase hépatique. Symptômes, examens et traitements découvrez tout sur la lithiase hépatique dans cet article.
Qu’est-ce que ?
Définitions et anatomie
Pour mieux comprendre la lithiase hépatique, il est important de connaître l’anatomie du foie et de la vésicule biliaire.
Le foie et la vésicule biliaire se localisent dans la partie supérieure droite du ventre. Ces deux organes sont attachés l’un à l’autre par l’intermédiaire des canaux, les « voies biliaires ». Les petits canaux biliaires se trouvent à l’intérieur du foie où la bile peut s’écouler et être emmagasinée ensuite dans la vésicule biliaire. Ces petits canaux réunis donnent les canaux hépatiques gauches et droite et ils se joignent dans le canal hépatique commun. Le canal hépatique commun et la vésicule biliaire se réunissent en un canal commun appelé cholédoque ou « voie hépatique principale », il rejoint à son tour le canal pancréatique et s’abouche dans l’intestin grêle au niveau de la jonction du sphincter d’Oddi.
Explications
La bile est un liquide épais et visqueux sécrété par le foie. Elle a un rôle important pour la digestion. Les sels biliaires qu’elle renferme assurent la dissolution des graisses. La bile participe également à l’évacuation des toxines dans le foie.
Les modifications de la composition de la bile peuvent entraîner des calculs. C'est le cas lorsque la quantité en cholestérol augmente et devient abondante, elle provoque un dépôt de cristaux de cholestérol dans la vésicule. 80 % des cas de lithiase vésiculaire sont cholestéroliques. Les 20 % restant sont des calculs biliaires pigmentaires qui sont favorisés par l’augmentation de la teneur en pigments dans la bile.
La lithiase hépatique correspond à un dépôt pierreux « calcul » dans les voies biliaires (quelque soit l'endroit). Elle prend différents noms en fonction du lieu où le calcul se trouve dans les voies biliaires.
La colique hépatique est une douleur liée aux calculs situés dans la vésicule biliaire. S'il y a inflammation de la vésicule biliaire : c'est « la cholécystite »
La colique de la voie biliaire principale (VBH) correspond à la présence de calculs dans le canal cholédoque. Si ce dernier est enflammé, on parle d'angiocholite.
Diagnostic
Les personnes concernées
80 % des adultes ont une lithiase des voies biliaires sans le savoir.
Il en existe plusieurs raisons :
l’âge avancé ;
la génétique ;
la grossesse ;
le régime alimentaire : perte de poids rapide ou hypercalorique ;
l’obésité ;
la maladie du foie « cirrhose » et l’inflammation de l’intestin ;
l’affection à l’origine de l’hémolyse chronique ;
les médicaments.
Les symptômes
Une lithiase hépatique est souvent découverte par hasard.
Elle se manifeste par une douleur très intense durant 20 minutes en moyenne, sans dépasser toutefois les 6 heures, dans le haut du ventre (66% du temps), parfois, sur le côté droit (33 % des cas).
La douleur irradie vers l’omoplate et l’épaule droite en hémi ceinture. Son intensité augmente par la respiration et diminue par le jeûne. Les douleurs sont parfois accompagnées par des nausées et des vomissements.
Les signes
Dans le cas d'un calcul de la vésicule biliaire (le cas le plus simple), la température du patient est souvent normale. Durant l’inspection, le médecin ne remarque pas de couleur jaunâtre de la peau et de la conjonctive de l'oeil. Cela veut dire que le patient ne présente pas de signe d’ictère.
L’examen est poursuivi par une palpation au niveau du ventre qui provoque une douleur au niveau de l’hypocondre droit.
Durant cette palpation, il cherche également un signe de Murphy pour mettre en évidence les calculs de la vésicule biliaire. Le signe de Murphy correspond à une douleur aigüe sous le rebord costal droit quand le patient exerce une inspiration profonde et forcée après la palpation. Cette douleur inhibe la respiration.
Les complications
La lithiase hépatique engendre des complications dans certains cas. Cela peut se manifester par différents tableaux :
La cholécystite (infection de la vésicule biliaire): elle se manifeste par une douleur qui dure plus de 6 heures avec une fièvre. Il n’y a pas de signe d’ictère, mais la présence d'une réaction brutale lorsqu'on palpe le ventre. Les signes Murphy est positif.
Le calcul de la voie biliaire principale : elle se caractérise par une douleur qui persiste durant 6 heures et parfois plus. La température est normale. Les signes de Murphy est positif. Contrairement aux symptômes de la cholécystite, le calcul de la voie biliaire ne présente pas une défense dans l’hypochondre, mais les signes d’ictère sont positifs.
L’angiocholite (infection de la voie biliaire principale) : les symptômes du calcul de la voie biliaire principale et l’angiocholite sont presque communs. Mais pour l’angiocholite, le patient souffre d’une fièvre et d'une réaction forte du ventre lorsqu'on le palpe.
Pancréatite aigüe : elle se produit lorsque le calcul se bloque en toute fin de la voie biliaire principale. On s'en appercoit par une douleur autour du nombril et irradiant dans le dos.
Abcès et péritonite : qui se manifestent par une réaction violente à la palpation du ventre, voire un ventre dur comme du bois, avec arrêt des gaz et vomissements.
Iléus biliaire : c'est l’arrêt complet du transit intestinal (arrêt des gaz, vomissements, douleurs, ballonnement).
Les examens
Lorsqu’on suspecte une lithiase hépatique, il est nécessaire de faire quelques examens pour confirmer le diagnostic.
Examen biologique
L’examen biologie consiste à faire une numération formule sanguine (NFS), et un dosage de la protéine C réactive (CRP). Ces examens dévoilent l’inexistence ou non d'un syndrome inflammatoire (donc d'une infection). On fait également un bilan hépatique car il est anormal lorsque le calcul se bloque dans la voie biliaire principale. Le bilan hépatiques est représenté par les mentions suivantes : ASAT, ALAT, GGT , PAL, BL, BC.
On effectue aussi un bilan pancréatique : c'est la lipasémie.
Échographie hépatique
L’échographie hépatique est une analyse précise du foie, des voies biliaires et de la vésicule biliaire. Elle détecte les calculs par une image ronde très blanche avec un cône noir postérieur. On ne voit pas les calculs très profonds, cependant ; ni ceux qui sont éliminés naturellement.
Le scanner abdominal
Cet examen est plus précis car il peut détecter les calculs situés plus profondément dans les voies biliaires. Il permet de déterminer les signes de souffrance pancréatiques.
La cholangio IRM
La cholangio IRM est un examen plus coûteux, mais plus précis sur la morphologie des voies biliaires.
Une écho endoscopie couplée à la cholangiographie endoscopique rétrograde
Cet examen est effectué dans une salle d'intervention à l'hôpital, pour évaluer les petits obstacles qui se situent tout en bas des canaux biliaires ou pancréatiques. Il s'agit de l'introduction d'une caméra par la bouche pour venir au contact des voies biliaires. C'est une technique plus lourde à mettre en œuvre.
Comment interpréter les résultats des examens ?
Cholécystite
L’examen biologique révèle un syndrome inflammatoire (leucocytes, polynucléaires et CRP élevés) et un bilan hépatique normal. L’échographie hépatique montre un épaississement de la paroi vésicule biliaire.
Cholécystite chronique
La cholécystite chronique se manifeste par un épaississement de la paroi vésiculaire.
Vésicule porcelaine
La paroi de la vésicule biliaire est recouverte par des particules de calcium et elle est fibreuse. La vésicule porcelaine peut être l’un des facteurs de risques d’un cancer vésiculaire.
Calcul de la voie biliaire principale
L’examen biologique montre l’inexistence du syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique met en évidence la présence d'un bilan hépatique perturbé. L’échographie hépatique affiche un élargissement de la voie biliaire principale.
D’autres examens comme le scanner, l’IRM, l’écho endoscopique sont essentiels pour diagnostiquer cette lithiase compliquée.
Angiocholite
Pour diagnostiquer une angiocholite, il faut retrouver un syndrome inflammatoire biologique et un bilan hépatique perturbé.
D’autres examens comme le scanner, l’IRM, l’écho endoscopique sont également essentiels pour diagnostiquer cette lithiase compliquée.
Pancréatite aigüe
Un taux de lipasémie élevée annonce une souffrance au niveau du pancréas.
Les traitements
Étape 1 : prendre en charge
La personne souffrant de lithiase peut être prise en charge par :
un pharmacien ou un professionnel de santé paramédical pour les conseils ;
un médecin généraliste pour un diagnostic en dehors de l'urgence
les urgences hospitalières pour le diagnostic en période d'urgence
le chirurgien viscéral donnera un avis spécialisé chirurgical.
En cas de lithiase vésiculaire ou de colique vésiculaire, le patient fera généralement des soins ambulatoires.
Pour le cas de la cholécystite, la lithiase de la voie biliaire principale et l’angiocholite, le patient doit être envoyé directement en urgence.
Étape 2 : soulager les symptômes
Pour soulager les douleurs liées aux symptômes de la lithiase hépatique, le médecin peut prescrire quelques médicaments antalgiques.
Le paracétamol s’emploie en première ligne de traitement si la morphine, la codéine, le tramadol figurent en deuxième ligne.
Le phloroglucinol est un traitement à bénéfices incertains pour la lithiase vu que son efficacité est faible, au regard de ses effets indésirables.
Étape 3 : traiter
a) Traitement de la colique vésiculaire et de la cholécystite
Le traitement de la colique vésiculaire et de la cholécystite consiste à réaliser une cholécystectomie (une opération qui consiste à enlever la vésicule biliaire). Elle se fait par voie cœlioscopique (via des caméras intra abdominales) ou par laparotomie (via une ouverture du ventre).
Le traitement de la colique vésiculaire n'est pas urgence, on parle donc de cholécystectomie à froid.
Dans le cas de la cholécystite, la cholécystectomie doit être menée en urgence (dans les 24 à 48h), donc à chaud et sous couvert d’antibiotiques durant les 3 à 5 premiers jours du traitement.
Le patient reçoit les antibiotiques par voie intraveineuse : en général 1 g d’augmentin 3 fois par jour + 3 mg/kg de gentaline durant 7 jours.
En cas d’allergie à ces antibiotiques : un traitement de 7 jours de ciflox de 200 mg deux fois par jour et de flagyl de 500 mg trois fois par jour, utilisé par voie intraveineuse.
Toute intervention chirurgicale est accompagnée d'un prélèvement bactériologique pour identifier le germe, et d’un examen anatomopathologique pour savoir si la vésicule est bénigne ou non.
b) Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale et de l'angiocholite
Les traitements consistent à effectuer une chirurgie pour ouvrir le cholédoque et chercher le calcul. La chirurgie se fait par caméra (cœlioscopie) ou par ouverture directe (laparotomie). Pour l’angiocholite (où le canal est infecté), une antibiothérapie est réalisée avant une l’intervention chirurgicale.
Pour complémenter ces traitements chirurgicaux, un traitement endoscopique est facultatif. L’endoscopie doit être réalisée sous anesthésie générale. Elle consiste dans un premier temps à ouvrir les voies biliaires au niveau de l'extrémité finale, et à remonter la caméra pour extraire les calculs. L’endoscopie ne permet par de remonter jusqu'à la vésicule biliaire, alors une cholécystectomie doit être effectuée secondairement.
Surveillance
Après les traitements, la guérison est souvent définitive.
Sans traitement, des récidives sont possibles.
Prévention
Pour la lithiase hépatique causée par les médicaments (hormonaux, statines, furosémides, antibiothérapie…) il faudrait réévaluer l’indication des médicaments.
Pour la lithiase hépatique provoquée par l’obésité, un accompagnement à une réduction de poids est nécessaire.
Pour les autres cas, il faudra les voir un par un en consultation médicale.
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