Hypertension artérielle chronique
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L’hypertension artérielle touche des centaines de millions de personnes dans le monde. C’est une des causes de développement des maladies cardiovasculaires. Comment faire pour prévenir l’hyperpression artérielle chez mon patient? Faut-il toujours prescrire des médicaments antihypertenseurs ? Quels sont les vrais et les faux traitements ? On va répondre à ces questions une bonne fois pour toute !
Qu’est-ce que ?
Définition
L’hypertension artérielle (HTA) est l’élévation de la pression exercée par le sang sur la paroi des artères. La tension artérielle normale pour un adulte est de 130/70 mmHg ou 13/7 cmHg. Elle est dite élevée à partir de 140/90 mmHg.
Le premier chiffre est la pression artérielle systolique. Il correspond à la pression exercée par le cœur pour pomper le sang à travers tout le corps. Il désigne la tension artérielle au niveau de l’aorte, juste à la sortie du cœur. Le second chiffre quant à lui, est la pression artérielle diastolique. Il se rapporte notamment à la résistance au niveau des vaisseaux périphériques.
Explications
La tension artérielle varie tout au long du quotidien : elle est plus basse pendant la nuit et plus élevée pendant la journée. Elle augmente également en cours de l’effort et en cas d’émotion.
L’hypertension artérielle arrive naturellement avec l’âge. Elle augmente de 0,5 cmHg tous les 10 ans.
Chez près de 95 % des hypertendus, on ne connaît pas la cause du trouble donc inutile de chercher loin. Par contre, une pression artérielle élevée réduit la durée de vie de 10 à 20 ans s’il n’y a pas de traitement ou si elle est associée à d’autres maladies cardiovasculaires. Donc inutile de préciser que son traitement est important.
Diagnostic
Les personnes concernées
La prévalence de l’hypertension artérielle est de 25 % chez les hommes contre 18 % chez les femmes. C'est un problème de santé publique.
Symptômes
La plupart du temps, l’HTA ne présente aucun symptôme. Cependant, une personne hypertendue peut ressentir les signes suivants :
Vertiges, céphalées, acouphène, phosphène ;
Épistaxis;
Pollakiurie nocturne ;
Bouffées de chaleur, rougeur de visage (flush)…
Signes
Le diagnostic de l’hypertension se fait avant tout avec la mesure de la tension artérielle. Elle se fait classiquement aux deux bras, au calme (assis ou allongé), brassard à hauteur du cœur et avec les jambes non croisées. Ça c'est la théorie. En pratique faites comme vous voulez et renouvelez les mesures pour être sûr. L’hypertension artérielle est un trouble chronique, il faudra répéter la procédure au cours de plusieurs consultations espacées de 3 à 6 mois.
Il est aussi possible de prendre la mesure de la pression artérielle à la maison sauf en cas de troubles du rythme cardiaque ou si le patient est anxieux à cause de la prise de tension. La mesure au bras est plus fiable que celle au poignet ou au doigt. Il faut classiquement prendre 2 mesures le matin et 2 mesures le soir, avant la prise d’un anti hypertenseur.
La méthode Holter tensionnel ou la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) peut aussi être proposée pour éviter l’effet « blouse blanche ». Elle consiste à installer un dispositif qui prend automatiquement la tension artérielle du patient pendant une période 24 heures. Ce n'est pas forcément mieux que les autres méthodes.
Voici les résultats auxquels vous pouvez vous attendre :
Tension artérielle optimale :
Systolique : 110 à 119 mmHg
Diastolique : 70 à 79 mmHg
Tension artérielle normale :
Systolique : 120 à 139 mmHg
Diastolique : 80 à 89 mmHg
Hypertension artérielle légère ou de grade 1 :
Systolique : 140 à 159 mmHg
Et/ou diastolique : 90 à 99 mmHg
Hypertension artérielle modérée ou de grade 2 :
Systolique : 160 à 179 mmHg
Et/ou diastolique : 100 à 109 mmHg
Hypertension artérielle sévère ou de grade 3 :
Systolique : à partir de 180 mmHg
Et/ou diastolique : à partir de 110 mmHg
Les complications possibles
L’HTA maligne est l’une des formes compliquées de l’hypertension artérielle. Elle est définie par une tension qui monte à plus de 180/100 mmHg, qui ne répond pas souvent au traitement classique, et dont les symptômes sont exacerbés avec des atteintes viscérales sont multiples.
Toutes les poussées de tensions ne donneront pas de tableau d'HTA maligne donc ne paniquez pas. Consultez la rubrique sur la poussée de tension.
Les examens
Il existe quelques examens biologiques utiles au diagnostic de l’hypertension notamment pour déterminer si celle-ci est secondaire à une maladie ou un trouble particulier. Cependant, ils ne doivent pas être pratiqués en première intention car dans 95% des cas on ne trouve rien.
Un diagnostic d'HTA secondaire sors des frontières du 80/20 (voir la liste des pathologies en fin d'article)
S'il le juge utile, le médecin prescrira notamment :
un ionogramme sanguin : natrémie, kaliémie,
une créatininémie ;
une bandelette urinaire ;
une glycémie à jeu ;
et un bilan lipidique.
Un ECG (électrocardiographie) de repos est aussi utile pour évaluer les fonctions cardiaques.
Traitement
Etape 1 : prendre en charge
C'est au médecin généraliste de régler les problèmes de tension artérielle. Le cardiologue ou les autres spécialistes viendront en renfort en cas de complications.
Etape 2 : soigner
Le traitement de l’hypertension artérielle doit commencer par des mesures hygiénodiététiques :
Pratiquer régulièrement une activité physique de loisir (marche soutenue ou vélo par exemple) ;
Réduire du sel dans l’alimentation, en particulier en réduisant la consommation d'aliments transformés industriellement ;
Réduire de la consommation d’aliments transformés en industrie ;
Suivre un programme minceur en cas de surpoids ;
Ne pas consommer plus de 1 à 2 verres standard d’alcool par jour.
Ces mesures sont suffisantes au cours d’une HTA légère (c'est à dire qui ne dépasse pas les 159/99 mmHg), et en l'absence de comorbidités (diabète, maladie rénale…). Dans ce cas il n’est pas utile de prendre des médicaments antihypertenseurs. Par contre en cas de HTA modéré ou sévère, ou en présence de comorbidités, il faut instaurer un traitement médicamenteux quand même. Regardez les 4 profils majeurs :
Traitement médicamenteux d’une personne hypertendue sans diabète ni grossesse
L’antihypertenseur de premier choix est les diurétiques thiazidiques: Chlortalidone 12,5 à 25 mg ou Hydrochlorothiazide.
En cas d’échec, le médecin choisira entre ces molécules :
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC): Captopril, Lisinopril, Ramipril… ;
Anti-récepteurs de l’angiotensine II (ARA II ou Sartans): Losartan, Valsartan… ;
Bêtabloquant: lobétalol, propranolol… ;
Inhibiteurs calciques: diltiazem
Traitement médicamenteux d'une personne hypertendue diabétique ou avec une maladie rénale (hors grossesse)
En première intention, prescrivez les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). En option, le médecin peut opter pour les anti-récepteurs de l’angiotensine II (ARA II ou Sartans)
Si échec, on peut recourir aux hydrochlorothiazides ou aux bêtabloquants. L’inhibiteur calcique type diltiazem vient en troisième choix.
Grossesse et hypertension
On fait notamment recours aux bêtabloquants pour traiter l’hypertension artérielle chez la femme enceinte. En cas d’échec, on peut utiliser les inhibiteurs calciques de type néfédipine ou nicardipine.
En cas d’allaitement
Les IEC sont les plus appropriées au cours de l’allaitement. En cas d’échec, on peut utiliser les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques de type nifédipine ou nicardipine.
Il faut rappeler que même avec les médicaments antihypertenseurs, il faut toujours respecter une bonne hygiène de vie.
Les traitements et les pratiques courantes qui n’ont pas d’effets certains sur l’HTA
Il n’est pas forcément justifié d’ajouter un diurétique hyperkaliémiant (antialdostérone) à un diurétique thiazidique comme l’amiloride modamide ou le triamtérène.
Manger de l’ail peut faire baisser la tension pendant un court moment, mais on ne sait pas les effets sur les maladies cardiovasculaires.
Thérapie comportementale : pas d’intérêt.
Relaxation, gestion du stress : pas d’intérêt prouvé.
Liste des traitements à éviter, sans intérêts sur la réduction des risques cardiovasculaires
Doctolike ne veut plus voir prescrit ces traitements !!! Oubliez les tout simplement !
Hypotenseurs centraux : ne réduisent pas les complications de l’hypertension artérielle.
Alphabloquants : ne réduisent pas les complications de l’hypertension artérielle (ex. : Minoxidil, un vasodilatateur alphabloquant).
Aliskirène : éviter cet inhibiteur de la rénine qui accroît les accidents cardiovasculaires.
Olmesartan : éviter cet inhibiteur de l’angiotensine II car il entraîne des entéropathies.
Supplémentation en potassium, magnésium, calcium : pas d’intérêt
Surveillance
Il faudra attendre 4 à 6 semaines pour apprécier les effets du traitement antihypertenseurs. Inutile de revoir le patient avant, sauf si le traitement ne lui convient pas. Le contrôle chez le médecin traitant devra se faire tous les 3 à 6 mois. Il n'y a pas d'urgence.
L’objectif d’obtenir une tension à 140/90 ou une diminution de 25 à 30 % de la valeur initiale les premières heures.
Des examens biologiques de contrôle devront également être faits régulièrement : kaliémie, natrémie et créatininémie en cas de traitement par diurétiques, IEC ou Sartans. Référez vous à la notice des médicaments.
Si échec du traitement, il est possible d’associer plusieurs antihypertenseurs ou d’augmenter la posologie.
En cas d’échec de l’association de 3 classes d’antihypertenseurs, il faut penser aux hypertensions secondaires ou demander un avis spécialisé.
Si une amélioration est constatée pendant 6 à 12 mois, on peut diminuer progressivement la posologie.
Prévention
Réduire la consommation de sel
La quantité idéale maximum de sel est de 6 g par jour. C’est l’équivalent du sel contenu dans une baguette parisienne. Faites attention aux plats industriels : apprenez à lire les étiquettes (400 mg de sodium correspond à 1 g de sel). Ajustez le sel dans les plats cuisinés.
Si le patient est paumé, faites le suivre un accompagnement.
Lutter contre l’obésité
Il faudra préconiser un mode de vie plus sain :
Alimentation réduite en calorie ;
Suivre un régime méditerranéen : céréales (pain, pâtes, riz, semoule, etc.), fruits, légumes, pomme de terre, légumineuses (haricots, fèves), fruits à coque (noix, noisette, amande, etc.),
Privilégier l’huile d’olive…
Consommer modérément : poissons, volailles, yaourts et fromages
Limiter la consommation de viande rouge
Limiter les boissons sucrées, les grignotages, la télé, les plats industriels, les fast foods
Pratiquer une activité physique de 2 heures par semaine au minimum
Comme on n'a pas le temps en consultation, adressez le à un coach en santé. Sinon, vos instructions vont entrer par une oreille et sortir par l'autre...
Arrêter l’alcool et les autres types de drogue
L’excès d’alcool, le tabagisme et les drogues sont des facteurs aggravant de l’hypertension artérielle. Consultez les articles associés. Encore une fois, dites à vos patient de se faire accompagner si vous n'avez pas le temps de les prendre en charge.
Réévaluer l’indication des médicaments à effets hypertenseurs
Certains médicaments favorisent l’augmentation de la tension artérielle. On peut citer la cortisone au long cours, certains antidépresseurs, les triptans, les décongestionnants nasaux, l’œstrogène… A vous de faire le point.
Et pour éviter les complications telles que les accidents cardiovasculaires (AVC, infarctus cardiaque, maladies rénales, rétinopathie…), il est important de traiter les autres facteurs de risques cardiovasculaires
Maitriser le diabète
Arrêter le tabac
Traiter l’hypercholestérolémie
L’aspirine n’est pas recommandée en prévention primaire en raison des risques hémorragiques et des troubles digestifs. Aussi, les statines (médicament contre l’hypercholestérolémie) ne sont pas toujours recommandées en prévention à cause des douleurs musculaires. Consultez les articles.
Évitez de prescrire inutilement les vitamines, les minéraux, l’oméga 3 et les phytostérols pour prévenir une hypertension artérielle. Leur efficacité n’est pas démontrée.
ANNEXE : Traiter correctement les maladies associées
POPOPOP ! Cette section est à visée informative uniquement. Elle est difficile à digérer. En pratique, il faut y penser pour les HTA compliquées.
L’HTA est souvent secondaire à des maladies ou des troubles particuliers.
Diabète de type 2,
Consommation de réglisse (Pastis sans alcool par exemple)
Néphropathie,
Sténose rénale athéromateuse,
Tumeur à rénine,
Dysplasie fibromusculaire rénale,
Anxiété,
Coarctation de l’aorte,
Hypercholestérolémie primaire,
Hypo ou hyperthyroïdie,
Cushing,
Maladie rénovasulaire,
Phéochromocytome,
Polykystose rénale,
Syndrome d’apnée du sommeil
Syndrome de liddle,
Syndrome de cordon
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