Reflux vésico urétéral
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Un enfant qui a des symptômes urinaires à répétition doit faire rechercher un reflux vésico-urétéral. Le reflux urinaire correspond au fait que l’urine vésicale remonte vers les reins. Les conséquences peuvent être très graves au risque d’aboutir à la mort du rein, d’où l’intérêt d’une prise en charge et d’un traitement rapide. Pour en savoir plus, découvrez tout en détail dans cet article.
Qu’est-ce ?
Définition
Le reflux vésico-urétéral est une pathologie qui se traduit par la rétrogradation ou le passage à contre-courant de l’urine de la vessie vers les reins, en passant par le tuyau appelé uretère. Elle est due à une malformation de la jonction uretère-vessie.
Rappelons que l’urine provenant des reins achemine vers la vessie grâce à deux uretères. Dans la majorité des cas, seul l’un des canaux est affecté par cette anomalie. C’est pourquoi on parle de reflux vésico-urétéral unilatéral.
Explications
Cette uropathie est la conséquence d’une malformation congénitale de l’implantation de l’uretère au niveau de la vessie.
La jonction urétére-véssie est normalement de forme oblique et longue ce qui permet de constituer un système de clapet empêchant la remontée de l’urine. À cela s’associe aussi la régulation de la différence de pression entre la vessie et les uretères. Ce système empêche les urines de remonter.
En cas de malformation anatomique, le système devient défaillant et ne permet plus d’éviter le reflux. L’anomalie concerne surtout la jonction uretère-vessie.
Parfois, une obstruction à la vidange de la vessie créé une surpression et peut également entraîner des urines qui remontent.
Ce reflux rétrograde de l’urine peut entraîner la remontée des microorganismes vers les reins ce qui favorise l’installation des infections et la formation de lésions.
Diagnostic
La population concernée
Le reflux vésico-urétéral se constate généralement dès le plus jeune âge. D’après les statistiques, cette pathologie concerne environ 30 % des nourrissons ayant des infections urinaires, avec une prévalence féminine plutôt accrue.
Les symptômes
Les symptômes sont difficiles à détecter chez les enfants. La découverte se fait souvent à la suite:
d’une échographie rénale de grossesse révélant une dilatation de l'uretère près des reins (hydronéphrose) ;
d’un dépistage familial ;
des symptômes urinaires à répétition :
des pyélonéphrites: inflammation urinaire du bassinet et du rein ;
des coliques néphrétiques: douleurs vives liées à une uretère bouchée ;
des infections urinaires à répétition ;
Une incontinence urinaire par débordement d'urine.
Les complications possibles
Si le patient souffre d’une hypertension artérielle sévère, c’est un signe de souffrance rénale.
Les examens
Plusieurs examens doivent se faire pour compléter le diagnostic du reflux vésico-urétéral.
Prise de sang
Le dosage de la créatininémie évalue la fonction rénale.
Échographie des voies urinaires avant et après la miction
Elle permet d’évaluer l’état des reins, leur taille, l’existence d’une hydronéphrose (distension de l'uretère près des reins, qui accumule l’urine).
Cystoscopie
C’est un examen qui permet d’observer l’intérieur et la paroi de la vessie à l'aide d'une caméra. Il aide à confirmer une anomalie congénitale de la jonction urétéro-vésicale.
Urétrocystographie permictionnelle et mictionnelle sous radioscopie
C'est un examen où un produit de contraste est envoyé dans la vessie.
Elle permet d’évaluer l’existence des reflux :
actif: pendant la miction ;
passif: pendant le remplissage.
Au cours de l’examen, bien que les résultats soient normaux, le diagnostic de reflux vésico-unilatéral n’est pas complètement à exclure. En effet, les reflux peuvent être transitoires.
La réalisation de cet examen permet aussi de mettre en évidence le degré des reflux.
Reflux de degré léger
Grade I: qui évoque l’atteinte des uretères.
Grade II: atteinte du bassinet.
Reflux de degré moyen
Grade III: début de l’atteinte des calices (partie de du rein véhiculant l’urine jusqu'à l'uretère).
Reflux de degré sévère
Grade IV: atteinte des calices.
Grade V: atteinte sévère des calices.
Scintigraphie au DMSA (acide dimercaptosuccinique)
Elle permet d’apprécier les conséquences rénales du reflux grâce à l'injection d'un traceur.
Complications aux examens
Les examens paracliniques peuvent révéler des complications à l’instar d’une néphropathie qui est une atteinte des cellules rénales. Les signes en sont :
une créatininémie élevée signifie que le rein n'assure plus sa fonction épuratrice correctement ;
une hétérogénéité, hypertrophie ou atrophie et irrégularité des reins sont la signe de leur souffrance.
Traitements
Étape 1 : prendre en charge
La consultation auprès des professionnels de santé est toujours indispensable :
le médecin généraliste et le pédiatre pour un dépistage ;
un spécialiste en urologie pédiatrique pour des avis plus précis en termes de traitement et de recours à la chirurgie.
Les professionnels paramédicaux pourront orienter et conseiller
Étape 2 : soigner
Pour traiter les reflux sévères, on pourra proposer plusieurs gammes de médicaments.
En première ligne, il y a les médicaments anticholinergiques comme l’oxybutynine, le succinate de solifénacine...Il servent à diminuer la contractilité de vessie diminuant l'amplitude et la fréquence des contractions vésicales ainsi que la pression intravésicale.
En alternative, il y a des traitements à manier avec la plus grande précaution. Seuls l'urologue pédiatrique peut décider ou non d'y recourir :
la toxine botulinique;
l’injection endoscopique d’un agent volumétrique (dextranomère, acide hyaluronique). Le produit est implanté, par injection endoscopique, sous le méat pathologique de l’abouchement de l’uretère dans la vessie, généralement au niveau du plan sous-muqueux et sous-méatique. Il permet de produire un soulèvement de la paroi urétérale empêchant un flux urinaire rétrograde et ainsi de recréer un système mécanique de valve anti-reflux des uretères.
En dernier recours, si le reflux est très grave, l’intervention chirurgicale s’avère nécessaire. Elle consiste à poser un implant sous-muqueux (Macroplastique ou Deflux) par voie endoscopique. L'implant permet de restaurer le mécanisme anti reflux. Il nécessite une hospitalisation de 1 à 2 jours.
Le remodelage de l’implantation des uretères au niveau de la vessie par voie laparoscopique pourrait aussi régler l’anomalie.
Surveillance
La surveillance consiste surtout à lutter contre les infections par la prise automatique d'antibiotique. Cela se fait notamment :
chez les enfants de moins de 2 ans souffrant de reflux vésico-urétéral de stade III et plus ;
chez les enfants de plus de 2 ans présentant une atteinte sévère.
Chez les enfants ayant des infections à répétition
Les antibiotiques seront recommandés en fonction de l’âge et du poids. Il existe d’ailleurs plusieurs catégories d’antibiotiques adaptés à chaque cas.
Pour les enfants, on peut citer comme exemple les triméthoprimes, sulfaméthoxazole, à prendre au coucher. Il y a aussi la nitrofurantoïne administrée à l’heure du dîner et la céphalexine à 2 prises par jour.
Même en absence de traitement, le reflux vésico-urétéral léger et modéré disparaît le plus souvent spontanément en quelques mois ou quelques années. La répétition des échographies et urétrocystographies permet de suivre de près l’évolution de la maladie.
Pour prévenir au mieux ce trouble urinaire, des dépistages familiaux et des échographies rénales sont utiles pour détecter les signes évocateurs et prendre les mesures adéquates le plus tôt possible.
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