Dépendance aux opiacés
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Les opiacés sont des substances euphorisantes aux effets addictifs remarquables. En cas de surdose, ils occasionnent des troubles graves comme une détresse respiratoire, une perte de la conscience, des infections...parfois mêmes mortels. On parle d’intoxication. Le sevrage et le traitement sont compliqués mais pas impossibles. On en parle dans cet article.
Qu'est ce ?
Les opiacés regroupent toutes les substances dérivées de l’opium, le latex d’une plante nommée pavot somnifère.
La morphine est un dérivé de l’opium.
L’héroïne, la codéine et la pholcodine quant à elles, sont fabriquées à partir de la morphine. On les appelle les « opioïdes ».
L’héroïne sniff ou shoot est un opioïde semi synthétique alors que la codéine rentre dans la classe des opioïdes naturels.
La méthadone, quant à elle, est un opiacé synthétique.
Les opiacés sont très prisés, grâce à leurs effets analgésiques immédiats et surtout pour la sensation de bien-être qu’ils octroient. Toutefois, ils possèdent des inconvénients si on les administre abusivement.
Diagnostic
Les personnes concernées
La prescription médicale en opiacés connaît une forte augmentation. Et de son côté, l’utilisation illicite de ces substances connaît également en croissance.
En 2005, on a constaté environ 360 000 expérimentateurs d'opiacés en France.
Les symptômes
Une intoxication aux opiacés engendre des effets immédiats.
On constate une humeur euphorique, le sentiment de plaisir et la sensation de bien-être dans un premier temps.
Les signes
On peut remarquer les nombreuses traces d’injection sur la peau du patient.
Sous emprise, le patient se retrouve avec une bonne faculté intellectuelle (en cognition). Il nage en pleine aisance intellectuelle.
Il se manifeste aussi d’autres signes comme :
le rétrécissement des pupilles ;
les troubles gastro-intestinaux : constipations, nausées, vomissements ;
les difficultés respiratoires.
Une consommation d'opiacés compliquée
Il existe plusieurs complications qui peuvent être en lien avec la consommation d'opiacés.
Une dépendance psychologique
Le patient souffre de dépendance psychologique en manifestant les symptômes chroniques suivants :
une envie irrépressible de consommer, connue sous le nom de « craving » ;
des difficultés à contrôler l’usage de la substance ;
un syndrome de sevrage ;
une tolérance progressive marquée par une augmentation des doses pour obtenir le même effet ;
une augmentation du centre d’intérêt pour la substance ;
une poursuite de la consommation de la substance malgré les conséquences nocives.
Une consommation chronique
Lors de la consommation régulière, le patient affiche des troubles de comportements tels que :
une incapacité de maintenir un comportement adéquat à ses besoins ;
un trouble de comportement, une agitation psychomotrice (auto-agressivité et violence envers autrui) ;
une restriction des lien affectifs avec son entourage.
Des problèmes gynécologiques
L’intoxication aux opiacés mène à des troubles gynécologiques.
Pour une femme enceinte, il peut y avoir une interruption spontanée ou un retard de croissance intra-utérin du fœtus.
Le nouveau-né peut naître prématurément et manifester déjà un syndrome de sevrage.
Un arrêt des règles peut arriver
Une overdose
Les signes d'une overdose sont la fréquence respiratoire ralentie avec une hypotension. Le bruit respiratoire produit sur la surface du thorax devient inaudible. On entend à la place des râles crépitants, qui peuvent révéler l’existence d’œdème aigu pulmonaire (OAP).
Le patient fait face à une somnolence, voire un coma, avec une baisse du diamètre des pupilles (myosis serré des deux côtés).
Un syndrome de sevrage
Le sevrage débute 7 heures après la dernière injection, et dure 7 jours environ.
Le patient est en sueur et présente une accélération des battements du cœur. Sa tension monte. Il a des diarrhées, des vomissements, des douleurs musculaires et une dilatation des pupilles.
Le sevrage entraîne également une anxiété suivie d’une insomnie et une irritabilité.
Le patient présente enfin une conjonctivite et une rhinite.
Autres complications
L’effet de l’intoxication peut aussi se traduire par d’autres pathologies comme une épilepsie ainsi que des infections pneumoniques et cutanées.
Une marginalisation
Sur le plan social, le malade se comporte de manière délinquante et a tendance rompre tout contact avec son milieu social et professionnel.
Les examens utiles
En général, le diagnostic d'intoxication aux opiacés est purement clinique. Par ailleurs, afin de déterminer les éventuelles complications de la maladie, le médecin prescrit parfois des examens biologiques à l’instar de la NFS (Numération de la formule sanguine), le bilan hépatique et le dépistage de l’hépatite B et C (VHC et VHB).
En cas de détection de VIH, VHC et endocardite lors des examens paracliniques, le diagnostic oriente vers la présence d’infection.
Traitements
Étape 1 : prendre en charge
Devant un cas suspect d’intoxication aux opiacés, les professionnels de santé de ville donnent des conseils et orientent vers les spécialistes à consulter.
Le médecin généraliste aura un rôle de prévention, dépistage, et suivi.
Toutefois, en cas de besoin d’avis spécialisés, il faut voir un psychiatre ou un psychologue ou addictologue.
En cas de risques élevés, il est plus convenable de conduire directement le patient vers les urgences psychiatriques. En ces lieux, les professionnels de santé prendront toutes les mesures de protection conformes à son état. En effet, il sera placé dans une chambre à proximité du poste de soin et où les ouvertes seront difficiles d’accès. Tous les objets dangereux comme les lacets, les objets coupants et les médicaments seront aussi enlevés de son entourage.
Pour les patients toxicomanes, il convient de les emmener dans un centre de soin spécialisé pour toxicomanes.
Étape 2 : soulager les symptômes
Il faudrait rétablir une relation apaisée avec la personne en lui parlant et s’expliquant calmement. Si besoin, il faut changer de pièce (une chambre paisible) tout en éloignant les objets qui représentent un danger.
Pour calmer les éventuelles douleurs, on prescrit toujours en première intention du paracétamol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au malade. Sinon, on peut éventuellement aussi proposer du nefopam en alternative.
Voici ci après les traitements des états non confusionnel et confusionnel.
Prendre d’autres opiacés comme la morphine, le tramadol et la codéine sont par contre à éviter par définition.
Etat non confusionnel
Si le patient se trouve dans un état non confusionnel, on peut lui administrer des benzodiazépines de premiers recours.
L’administration peut se faire par voie orale ou sublinguale avec le diazépam 5 à 20 mg ou le lorazépam 2 à 4 mg. Dans ce cas, il faut que le patient accepte la prise.
L’administration des benzodiazépines peut aussi se faire par voie intramusculaire, dans ce cas on conseille le lorazepam, ou le diazépam entre 0,1 à 0,2 mg par kilos. Pour le Clorazépate dipotassique, la dose est de 20 à 200 mg/j.
Enfin, pour les clonazépam et diazépam, l’administration s’effectue par voie rectale.
Si ce premier traitement n’aboutit pas, alors il faudrait recourir à l’halopéridol intramusculaire d’une dose de 1 à 5 mg.
À signaler que le traitement à base de benzodiazépines sur le long cours entraîne un risque de mésusage.
Etat confusionnel
Si la personne se trouve dans un état confusionnel, on aura recours aux neuroleptiques. Il s’agit de halopéridol par voie orale avec une posologie de 1 à 2 mg toutes les 2 à 4 h. La dose est à réduire de moitié chez les personnes âgées.
Si la voie orale n’est pas possible, on peut utiliser le halopéridol intramusculaire avec une dose de 1 à 5 mg (forme adaptée aux états confusionnels). La dose est aussi à réduire de moitié chez les personnes âgées.
Le dropéridol quant à lui est à écarter du traitement. C’est un neuroleptique injectable ayant plus d’effets indésirables que l’halopéridol. Il est pourtant sans avantage clinique.
Étape 3 : les traitements curatifs
Lors d’une overdose, le NARCAN naloxone IV ou nasal fait revenir la conscience de la personne intoxiquée et rend sa pupille dans son état normal. C'est un bon test pour savoir si le diagnostic est bon.
Après la crise il faut substituer la drogue par des médicaments agonistes partiels ou des opioïdes de demi-vie longue sans effet de shoot.
La délivrance de ces opioïdes se fait sur ordonnance sécurisée pour un délai de 28 jours maximum avec une délivrance de 7 jours, toujours en accord avec le pharmacien.
Comme agoniste partiel, on peut opter pour la buprénorphine SUBUTEX. Le patient peut l’utiliser de différentes manières.
Par voie sublinguale, le matin à distance de 4 h de la drogue.
Initialement, la dose prescrite est entre 4 à 8 mg ensuite, il faut rester en observation pendant une heure. Après, il faut prendre des paliers de 2 à 4 mg tous les 1 à 3 jours. Donc, en gros, la dose minimale est entre 8 à 12 mg et le maximum est de 24 mg/j.
Attention à ne pas l’injecter en intraveineux, au risque d’ulcère ou de thrombose. L’inhalation est aussi à proscrire.
La buprénorphine SUBUTEX ne doit pas être associée aux benzodiazépines, dans la mesure du possible.
La prescription d’injection de ce médicament en ville est possible.
Les soignants peuvent également réaliser une injection à libération prolongée, avec une dose de 16 mg hebdomadaire, posologie à adapter ensuite.
Pour les patients dépendants aux injections, on utilise couramment la buprénorphine associée à la naloxone. La naloxone provoque un syndrome de sevrage.
La méthadone est une alternative aussi efficace. C’est un agoniste pur de longue durée d’action. Elle est prescrite au patient sous forme de sirop pendant 1 an minimum, ensuite elle peut être autorisée sous forme de gélules.
Au cours des 7 premiers jours, la personne doit prendre 20 mg par jour à distance de 10 h de la drogue. Au septième jour, il doit prendre 40 à 60 mg par jour. Puis la dose est évaluée en fonction de l'état clinique du patient.
La prescription du sirop est limitée à 14 jours au maximum, alors que celle des gélules est de 28 jours au maximum. Le médicaments ne peuvent être délivrés que pour 1 à 7 jours au maximum. La première délivrance est hospitalière.
Une des avantages de la méthadone buvable est qu'elle est très visqueuse ce qui décourage les injections intraveineuses.
Dans tous les cas, le recours au traitement par psychothérapie est indispensable pour traiter l’intoxication aux opiacés.
Lors des cas particuliers
Pendant la grossesse, il est possible de substituer la méthadone par d’autres médicaments. Dans cette circonstance, préférez si possible la buprénorphine, car elle réduit le syndrome de sevrage du nouveau-né.
Le nouveau-né doit être suivi ensuite en néonatologie pour observer son syndrome de sevrage : hyperexcitabilité, trémulations, bâillement, hypertonie, difficultés de la succion et de déglutition.
Les troubles digestifs comme les vomissements, la diarrhée ainsi que d’autres pathologies (respirations rapide, fièvre, hypersudation, bâillement, encombrement nasal, etc.) sont aussi à surveiller.
Le syndrome du sevrage est à retardé de plusieurs heures à quelques jours après la naissance du bébé et dure en général moins de 3 semaines.
Si la maman souhaite allaiter, il faudra qu'elle soit clean.
Surveillance
Pour ce qui est de l’évolution de la maladie, il faut savoir que la substitution des médicaments est souvent prolongée plusieurs mois ou plusieurs années.
Durant le traitement, la diminution de la dose doit être gérée par le patient, par palier de 7 jours minimum. Plusieurs incidents peuvent cependant arriver, notamment la compensation après d’autres substances addictives, la reprise de consommation d’opiacés, la reprise de dose antérieure d’héroïne.
Dans ces cas, il est important de mettre en place certaines précautions pour éviter les complications. Par exemple, si le patient éprouve une appétence (désir hyper intense) aux opiacés, la naltrexone peut l’aider seulement s’il est totalement sevré, car il provoque des réactions physiques sévères.
En cas de surdosage en opioïde, le Naloxone en pulvérisation nasale peut être utile.
Prévention
Dans tous les cas de figure, le patient a besoin de suivre un accompagnement social pour l'aider à se relever.
Pour éviter la consommation de drogue, on doit dépister les cas de surconsommation aux opiacés le plus précocement possible, et pratiquer la prévention sur les comportements à risques auprès des jeunes, notamment dans les collèges, les lycées, etc.
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