Pleurésie
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La pleurésie est une maladie qui touche la plèvre, une membrane qui entoure les poumons. Celle ci se met à se remplir de liquide, gênant le fonctionnement normal des poumons. Dans cet article, on vous dit tout ce qu’il faut savoir sur la pleurésie et son traitement.
Qu’est-ce que ?
Définition
La pleurésie se définit comme la présence anormale de liquide dans la cavité pleurale du poumon. On parle aussi d’épanchement pleural.
Pour rappel, la plèvre est une membrane qui entoure le poumon. C’est un revêtement constitué de deux feuillets. La plèvre a pour rôle d’éviter tout frottement entre les poumons et la cage thoracique lors des mouvements de respiration. Pour ce faire, elle sécrète un liquide appelé « liquide pleural ».
Explications
Le liquide pleural permet le glissement entre les deux feuillets pleuraux, l’un contre l’autre. Il est en permanence résorbé par des pores. Lorsqu'il y a un déséquilibre entre la sécrétion et la réabsorption de ce liquide, il se forme une pleurésie.
Deux mécanismes peuvent expliquer ce fait.
Transudat
Premièrement, il peut y avoir des anomalies « mécaniques » où le liquide s'infiltre par pression ou parce que le sang n'est plus retenu dans les vaisseaux. C’est ce qui produit dans le cas de :
cirrhose du foie (qui produit de l'ascite) ;
insuffisance ventriculaire gauche (le sang stagne dans les poumons) ;
syndrome cave supérieur ;
syndrome néphrotique ;
pancréatite chronique calcifiée ;
dénutrition sévère ;
embolie pulmonaire ;
myxœdème ;
syndrome de Démons-Meigs (tumeur des ovaires avec épanchements séreux).
Exsudat
Deuxièmement, si c’est la plèvre elle-même qui est atteinte, il y a une exsudation. Le liquide épanché est qualifié d’exsudat. Celui-ci se caractérise par sa richesse en protéines (hypertonique). C’est ce qui produit dans les étiologies telles que :
les infections bactériennes comme la tuberculose ou celles d’origine virale ou parasitaire ;
les maladies inflammatoires : polyarthrite rhumatoïde, lupus, sarcoïdose ;
un cancer primitif au niveau bronchopulmonaire, mésothélial, hémopathie, au niveau du sein ;
un cancer secondaire ;
la pneumoconiose ;
les atteintes par radiothérapie, médicaments, pancréatite.
Diagnostic
Les personnes concernées
La pleurésie peut toucher tout le monde, à n’importe quel âge. Cela dépend notamment de l’état de santé et de la vulnérabilité de chacun. C’est la raison pour laquelle elle est plus fréquente chez les personnes âgées plus de 65 ans.
Les symptômes
La pleurésie engendre des douleurs sur le côté de la poitrine qui irradient jusqu’au niveau des épaules et/ou dans le dos. L’inspiration, la toux et les éternuements augmentent l’intensité de la douleur.
Il y a aussi d’autres symptômes comme :
la toux sèche et douloureuses qui surviennent avec le changement de position (lorsque l'épanchement est non cloisonné) ;
une difficulté respiratoire (ou dyspnée) d’intensité proportionnelle à la quantité de l’épanchement ;
Les signes
L’examen peut parfois se révéler normal en cas d'épanchement minime, mais généralement :
l’inspection permet d’observer une difficulté respiratoire en position couchée latéral droit ou gauche ;
lorsqu'on pose la main sur l'arrière du dos, on aperçoit une diminution des vibrations vocales d'un côté, lorsque la personne parle ;
lorsqu’on percute le dos, on met en évidence une matité franche, déclive et mobile avec le changement de position ;
l’auscultation montre une diminution du bruit de ventilation normale du poumon, ou parfois un frottement pleural (qui disparaît avec l’apnée) et un souffle pleurétique, à la partie haute des épanchements abondants.
Quelles complications craindre ?
La pleurésie est parfois associée à des complications à l’instar d’une détresse respiratoire aigüe. Cette dernière se manifeste par des signes tels que :
la peau bleue ;
la respiration rapide et superficielle accompagnée d’un tirage d’air du cou et du torse, d’un balancement abdominal ;
l’impossibilité de parler ;
la fréquence cardiaque anormale (supérieure à 120 ou inférieure à 50) et le trouble du rythme cardiaque ;
les confusions et les troubles de conscience.
La fièvre traduit le caractère urgent de la situation.
Il faut être particulièrement attentif à ces signes et agir le plus vite possible, au risque de mettre en jeu le pronostic vital du patient.
Les examens utiles
Pour confirmer le diagnostic de la pleurésie, il est nécessaire de réaliser certains examens.
a) Examen radiographique
Une radiographie thoracique de face et de profil permet de mettre en évidence une tache blanche dense et homogène, sans trame bronchique aériennes qui apparaît en noir normalement.
La densité de la tache blanche diminue vers le haut. Elle a un aspect concave en haut et en dedans. Elle refoule les structures adjacentes vers le côté sain, et efface les contours du cœur. Sa localisation est déclive. Attention, il ne faut pas confondre la déviation de la pleurésie avec celle de l’atélectasie. Cette maladie est caractérisée par une déviation des organes vers le côté malade.
b) Examen biologique
Généralement, la ponction pleurale dit « exploratrice » est nécessaire, sauf si on connaît la cause de la pleurésie, ou si l’épanchement est minime, ou si on suspecte une insuffisance cardiaque (Insuffisant cardiaque gauche : la ponction n’est à envisager que si : épanchement unilatéral ou asymétrique, douleur ou fièvre, absence de modification après diurétiques ).
Cette ponction requiert que le patient soit assis confortablement et que sa peau soit préalablement anesthésié. Elle se fait en pleine matité (révélée par la percussion). Il faut positionner la seringue perpendiculairement à la peau, à 2 travers de doigt sous l'omoplate, sur la ligne qui traverse le milieu de la clavicule. On utilise le trocart de Boutin (un instrument en forme de tige cylindrique creuse, à extrémité pointue et coupante) pour cette ponction. Elle est réalisée à l’arrière du dos, à 10 cm donc de la ligne médioclaviculaire, sur le rebord supérieur de la côte inférieure. La ventilation est bloquée en expiration. Faire le vide et enfoncer progressivement l’aiguille. Dès qu’il y a du liquide, il faut arrêter.
Après ce geste, une radiographie de contrôle est obligatoire. Le liquide ponctionné est envoyé :
Pour un examen direct au microscope.
Pour un examen biochimique du liquide pleural ponctionné : il se résume au dosage des protéines et de la LDH. En deuxième intention, surtout si des pathologies pancréatiques et sous-phréniques sont suspectées, il faudrait doser également l’amylase pleurale. Le dosage de triglycérides est utile si le liquide est lactescent.
Une analyse bactériologique : c'est un examen direct avec une mise en culture selon les germes suspectés.
Une analyse de la cytologie pleurale : c'est le compte des cellules et des globules blancs. On y détecte les cellules cancéreuses par exemple.
Selon les résultats, on classe la pleurésie en différentes catégories :
Si le liquide est citrin, transparent, avec un taux de protéine inférieure à 25 g/l ou entre 25 à 35 g/l avec LDH<200 Ui/L, il s’agit d’un transsudat. Il faudrait alors évaluer la fonction cardiaque, hépatique, et rénale.
Si le liquide est orangé, trouble, épais, purulent et que la quantité de protéine est supérieure à 35 g/l ou entre 25-35 g/l, avec LDH>200 Ui/L, on parle d’exsudat. Il faut éliminer le cancer etc.
Si le liquide est séreux, lymphocytaire et avec la présence de Bacille acido-alcoolo résistant (BAAR), cela évoque une tuberculose.
Si le liquide est séro-hématique et lymphocytaire, l’étiologie s’oriente aussi vers celui d’un cancer.
Si le liquide est purulent à polynucléaires neutrophiles il s’agit probablement d’une infection.
S’il est lactescent avec un taux de triglycérides supérieur à 1,1 g/l (1,2 mmol/l), la cause de la pleurésie s’explique par un chylothorax ou une rupture du canal thoracique.
c) Échographie pleurale
Elle est nécessaire pour la quantification du volume. Elle est également d’une grande aide afin de guider la ponction.
d) Scanner thoracique
Il est utile dans la cadre d’un tableau septique pour repérer des poches cloisonnées et rechercher de lésions associées.
e) Autres explorations
En cas d’échec, il se peut que d’autres explorations soient réalisées comme :
une ponction-biopsie pleurale transcutanée à l’aveugle (mais ce geste à une faible rentabilité) ;
des biopsies pleurales sous thoracoscopie (si le transsudat n’a pas fait ses preuves ou s’il y a suspicion de cancer) ;
une exploration chirurgicale.
Traitements
Étape 1 : prendre en charge
En cas signes de compliqués, il faut se rendre directement aux urgences.
Pour diagnostiquer la maladie, il faut consulter un médecin généraliste.
Pour un avis spécialisé, il faut voir un pneumologue ou un chirurgien thoracique.
La prise en charge peut être ambulatoire ou hospitalière selon la gravité et la complication de l’état du patient.
Étape 2 : soulager les symptômes
Les traitements aident à soulager les symptômes, notamment les douleurs.
Pour ce faire, le médecin administre des anti douleurs par paliers, suivant le degré de la douleur.
En première ligne, il prescrit le paracétamol. C’est à la fois un antidouleur et médicament contre la fièvre de premier choix.
Si celui-ci n’a aucun effet, on opte pour des antalgiques plus puissants.
La morphine : elle est d’emblée autorisée en cas de douleurs intenses. Elle est aussi favorable que les opioïdes dits faibles. Il faut l’éviter chez les femmes allaitantes.
La codéine , à éviter également en cas d’allaitement.
Le tramadol, à éviter pendant l’allaitement.
Étape 3 : le traitement curatif
Pour soigner la pleurésie, la ponction évacuatrice est le traitement de référence. Évacuer 1 ou 2 L suffit le plus souvent à améliorer la tolérance du patient face à l’épanchement. Elle est surtout réalisée si celui-ci est à la fois abondant et purulent. Elle n’est pas nécessaire dans le cas des épanchements de faible abondance, avec un liquide clair, stérile et qui ne révèle aucun signe de complications.
En outre, la kinésithérapie respiratoire peut aussi être d’une grande aide.
Dans les cas compliqués, il est également possible de recourir au pleurotalcage (soudure entre les deux feuillets pleuraux) suivi d’une résection de brides.
Étape 4 : traiter la cause
Pour rendre les traitements plus efficaces, il est indispensable de s’attaquer directement à la cause de la pathologie.
Ainsi, si l’étiologie de la pleurésie est bactérienne, voici le traitement à suivre :
faire une ponction itérative ou drain avec lavage au sérum physiologique bétadiné (bétadine diluée à 1/10 dans du sérum physiologique) ;
administrer des antibiotiques comme l’Augmentin 3 fois par jour pendant 4 semaines ;
opter pour une thoracoscopie de débridement ;
traiter la porte d’entrée à l’origine de l’infection microbiologique.
Pour les autres causes: référez vous aux articles correspondants.
Surveillance
Elle est indispensable pour suivre l’évolution de la maladie. Il faudra faire une radiographie quotidienne jusqu’à ce que l’épanchement disparaisse pour de bon.
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