Cancer colorectal
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Le cancer colorectal est un des cancers les plus fréquents. En France, il se retrouve au troisième rang après le cancer de la prostate et celui du sein. On peut parfaitement le guérir si le traitement commence suffisamment tôt. Dans cet article, découvrez tout ce qu’il y a à savoir sur le cancer colorectal.
Qu’est-ce que ?
Définition
Le cancer colorectal se définit par la prolifération de cellules malignes dans le côlon (gros intestin) ou le rectum (partie terminale du côlon).
Pour mieux comprendre, rappelons un peu l’anatomie de cette partie du système digestif. Le côlon est la portion de gros intestin. Il se trouve après l’intestin grêle, et se termine par l’anus.
Le rectum est la zone de concentration des matières fécales et de leur réservoir avant leur excrétion.
Explications
Dans 75 % des cas, le cancer se développe à partir d'une tumeur bénigne développée à partir d'une glande, ce sont des adénomes. Ils sont généralement, sous forme d'excroissance (polype) ou plus rarement sous forme plane.
Le risque d’évolution en tumeur maligne varie en fonction de son aspect velue et du degré de malformation cellulaire. Cette transformation se fait sur quelques mois à plusieurs années.
L'adénome se transforme ensuite en adénocarcinome (c'est le type de cancer dans plus de 95 % des cas). Seule cette forme de cancer est détaillée dans cet article.
Diagnostic
Les personnes concernées
Le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus fréquent chez la femme, et le troisième chez l'homme.
Il touche autant les hommes que les femmes.
Il concerne en grande majorité les personnes âgées plus de 50 ans (95 % des cas).
Voici les facteurs de risque modérés, qui peuvent contribuer au cancer colorectal :
Une mauvaise hygiène de vie : tabac, surpoids, sédentarité, alcool, déséquilibre alimentaire (viande rouge, charcuterie, une alimentation trop grasse et riche en substances industrielles cancérigènes)
Un traitement hormonal substitutif durant plus de 10 ans accroît également les risques.
L’âge supérieur à 50 ans. Le cancer décuple avec l’âge. Il double chaque décennie.
Les antécédents à risques élevés sont :
l’adénome ou le cancer colorectal déjà découvert une précédente fois;
la génétique: quand la personne du premier degré (son père, sa mère ou un membre de la fratrie) ont un cancer colorectal avant 65 ans, ou un adénome supérieur à 1 cm, ou que deux personnes ont eu ce cancer, quel que soit leur degré ;
les pathologies inflammatoires de l’appareil digestif comme la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique (en particulier dans la forme pancolique qui évolue depuis plus de 10 ans) ;
l’acromégalie (hypersécrétion de l’hormone de croissance hGH avec hypertrophie des mains, des pieds et du visage).
Les antécédents familiaux à risque très élevé :
la polypose adénomateuse familiale caractérisée par l’apparition héréditaire de multiples polypes (1 % des cas) ;
le syndrome HNPCC (alias syndrome de Lynch, 4% des cas) ;
la polypose juvénile ;
la polypose hamartomateuse ;
Les anti inflammatoires et l’aspirine sont associés à des risques réduits. Autrement dit, ils pourraient protéger contre le cancer colorectal.
Les symptômes
Le cancer colorectal se manifeste par une perte de l’appétit, associée à un amaigrissement et une fatigue physique et mentale.
Les symptômes digestifs sont principalement des douleurs à type de coliques avec des ballonnements, la constipation, des diarrhées d’aggravation récente et des saignements rectaux peu abondants ou du sang digéré, noir, qui sort de l’anus.
Le ténesme (tension de la région rectale) est aussi un signe du cancer colorectal. Il est caractérisé par :
une plénitude rectale (tension douloureuse) ;
une sensation de brûlure ;
et une envie d’aller à la selle.
Les épreintes (=exprimer) peuvent aussi être une manifestation du cancer colorectal. Ils se traduisent par :
une douleur de ventre ;
des contractions douloureuses répétées ;
et de fausses envies d’aller à la selle.
Les signes
Le premier signe clinique du cancer colorectal est une diminution considérable du rapport poids/taille (amaigrissement récent).
À la palpation, on pourrait constater une augmentation de taille des ganglions, notamment celui près de la clavicule gauche à la base du cou.
On pourrait remarquer également une masse profonde irrégulière au niveau de la fosse iliaque gauche, le foie et l’abdomen.
Au toucher rectal, on recherchera une masse tumorale avec présence de sang sur le doigtier. Il faut savoir qu'un doigt peut entrer sur environ 9 cm à partir de la marge anale.
Cet examen permet de déterminer la taille, la forme, la sensibilité, la mobilité et la consistance de la tumeur.
Complications
On peut parler de complication lorsque la tumeur touche d’autres organes.
Ci-après les complications possibles du cancer colorectal sont les suivants :
Métastase hépatique : il s’agit d’une tumeur maligne du foie. Elle provoque un jaunissement de la peau et une augmentation de volume du foie.
Carcinose péritonéale : elle correspond à la diffusion des cellules cancéreuses sur le péritoine qui est la membrane qui recouvre le ventre. Elle se manifeste notamment par un épanchement d'eau dans le ventre.
Les examens
En cas de suspicion d’un cancer colorectal, on effectue une analyse sanguine. Elle permet de réaliser une NFS-P (numération de la formule sanguine et des plaquettes).
La NFS-P permet de mettre en évidence une anémie ou une carence en fer, mais ce n'est pas suffisant pour faire le diagnostic.
On effectuera obligatoirement une coloscopie pour affirmer le diagnostic. Elle consiste en une exploration complète avec biopsies. Les prélèvements doivent être envoyés en laboratoire anapath. Dans 95 % des cas, le cancer est un adénocarcinome.
En cas d'adénomes de type polypes, une résection s’avère utile pour l’analyse anapath.
Lorsque la coloscopie n’est pas possible, il est possible de la réaliser virtuellement par scanner. Ceci requiert des équipes médicales bien entraînées.
Une fois le cancer confirmé, on analyse le corps en entier pour vérifier qu'il ne se soit pas étendu. Cela comprend 4 étapes.
Étape 1 : le bilan
Les examens biologiques : NFS, ionogramme, hémostase (coagulation), VS, CRP (pour les syndromes inflammatoires), créatininémie (pour le rein), bilan hépatique pour le foie, marqueurs ACE (antigène carcino-embryonnaire, c'est un marqueur de cancer digestif et autre). PS : il est à noter que le marqueur Ca19-9 n’est pas indiqué.
Un scanner thoraco-abdomino-pelvien.
D’autres examens peuvent être utilisés en complément, à l’instar de :
une échographie hépatique, une IRM hépatique, en particulier en présence de métastases ;
tout autre examen (scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale) en fonction des symptômes.
Le TEP-scanner est un type de scanner qui n’est pas systématique. C'est au choix de l'équipe médicale.
En cas de cancer du bas ou du moyen rectum et lorsqu’une évaluation locale et régionale est nécessaire, l’IRM pelvienne est systématique. Ce n’est pas le cas si la tumeur est petite. L’échographie endorectale sera alors privilégiée (voire l’examen à l’endoscope rigide).
Étape 2 : la classification TNM
Une fois tous les renseignements disponibles, il faudra faire une classification TNM du cancer. Elle permet de classifier le cancer en fonction de son stade.
La lettre T (Taille) donne une idée de la localisation de la tumeur.
T in situ : muqueux ;
T1 : sous-muqueux ;
T2 : muscle ;
T3 : sous-séreux ;
T4 : séreux.
N est l’initiale de « node » (ganglion) :
N1 : 1 à 3 ganglions atteints ;
N2 : supérieur à 3 ganglions atteints.
M (Métastase) :
M0 s’il n’y a pas de métastase ;
M1 signifie la présence de métastases.
Étape 3 : évaluer la résécabilité de la tumeur
Au côlon : la résécabilité est en général possible.
Au rectum : il faut garder 5 cm de marge.
Étape 4 : évaluer la résécabilité des métastases hépatiques.
Celles qui sont résécables sont de :
classe I : c’est-à-dire celles qui touchent moins de 4 segments en laissant 40 % du parenchyme résiduel ;
classe II : plus de 4 segments.
Les non résécables sont ceux qui touchent :
les 2 pédicules « portals » qui arrivent au foie ;
les 3 veines sus-hépatiques qui partent du foie ;
un pédicule portal et la veine sus-hépatique de l'autre côté.
Complications
Le scanner montre parfois des signes compliqués comme une perforation, une hémorragie, une occlusion, une infection ou une fistule (un tunnel).
Traitement
Étape 1 : prendre en charge
Les professionnels de santé doivent orienter et donner des conseils utiles.
Le médecin généraliste dépistera le cancer et fera le suivi du dossier.
Un hépato-gastro-entérologue, un oncologue ou autre professionnel de l’oncologie doivent fournir des avis spécialisés en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). Ils élaborent aussi des protocoles personnalisés de soins.
Les soins de suites et de réadaptation sont des soins post hospitaliers. L’hospitalisation à domicile est possible.
Étape 2 : soulager les symptômes
Le soulagement des symptômes se fait au cas par cas.
Étape 3 : les traitements ciblés
Le traitement du cancer colorectal varie en fonction de son stade et la zone affectée.
Pour le cas d’un cancer du côlon ou du tiers supérieur du rectum
Stade I (T1-T2, N0, M0) : chirurgie dans le cas où le traitement endoscopique est insuffisant.
Stade II (T3-T4, N0, M0) : chimiothérapie néo-adjuvante (à discuter) dans le cas de facteurs de risque élevés (gain de suivi de 3 % à 5 ans) et chirurgie.
Stade III (tous T, N1-N2, M0) : chirurgie et chimiothérapie adjuvante dans un délai de 8 semaines et durant 6 mois après la chirurgie.
Stade IV (tous T, tous N, M1) : discussion au cas par cas en prenant compte des symptômes, de la résécabilité de la tumeur et des métastases.
Pour le cas d’un cancer des 2/3 inférieur du rectum
Stade 0 (Tis-T1) : chirurgie dans le cas où le traitement endoscopique est insuffisant.
Stade I (T1-T2, N0, M0) : chirurgie, radiothérapie et traitement local (uniquement dans le cadre de protocoles thérapeutiques).
Stade II, III (T3, N0, M0 ; T1 à T3, N+, M0 résécable et T4, N0, M0 dont la résection est incertaine) : radiothérapie, chimiothérapie et chirurgie.
Stade IV (tous T, tous N, M1) : discussion au cas par cas en prenant compte des symptômes et de la résécabilité de la tumeur et des métastases.
Pour le colon, la chirurgie est soit ouverte ou soit via une caméra (coeilioscopie). Une poche de colostomie postopératoire peut être nécessaire en cas de complications. Elle recueillera les selles à la peau.
Pour la chirurgie au niveau du rectum, il y a 3 possibilités :
l’exérèse locale en passant par l'anus ;
la résection antérieure du rectum avec exérèse totale de la graisse accompagnée ou non d’une poche de stomie temporaire ;
l’amputation entier du rectum avec poche de colostomie définitive.
La conservation du sphincter rectal et des nerfs pelviens doit être discutée.
En l’absence de complications, la fermeture des poches de stomies se fait entre le 2e et 3e mois.
La pièce d’exérèse doit être analysée en anapath pour confirmer le stade et les marges de résection.
La recherche d’anomalies génétiques est aussi nécessaire (sur pièce).
En alternative, on a la radiothérapie. Le choix du protocole sera discuté en réunion.
On peut également faire une chimiothérapie. Le choix du protocole sera aussi discuté en réunion. Une voir d'accès appelé chambre implantable sera installée sur le thorax du patient.
Surveillance et évolution
Voici les solutions pour lutter contre les complications :
Si le patient a subi une stomie, il doit être accompagné par un infirmier pour les soins de sa poche.
En cas de problème lié aux traitements du cancer, il faut surveiller, traiter et demander un avis spécialisé.
Un accompagnement psychologique est aussi d’une grande aide.
En l’absence de récidive, la surveillance d’un patient traité dure 5 ans.
Il faut faire une surveillance clinique et via des examens (dosage de marqueurs tumoraux ACE) tous les 3 mois pendant 3 ans, et tous les 6 mois pendant 2 ans.
Il y a aussi d’autres examens à faire à des fréquences définies comme le scanner TAP (thoraco-abdomino-pelvien), l’échographie abdominale et la radiographie pulmonaire.
En cas de doute ou d’élévation de l’ACE, on doit réaliser un TEP-scanner (tomographie par émission de position).
La surveillance coloscopique est à effectuer tous les 2 à 3 ans.
Au-delà de 5 ans, le suivi rejoint les modalités de surveillance des sujets à haut risque de cancer, avec la réalisation d’une coloscopie totale tous les 5 ans
Le pronostic est bon si le cancer colorectal est diagnostiqué et traité au stade précoce. Les patients vivent plus de 5 ans dans 91 % des cas.
En revanche, s’il n’est pris en charge qu’au stade métastatique, le taux de survie à 5 ans n’est que de 11 %.
En ce qui concerne la prévention du cancer pour les personnes à risques moyens, il faut faire des dépistages organisés. En France par exemple, il y en a pour les personnes âgées de 50 à 74 ans. On réalise un toucher rectal tous les ans et un test Hémoccult tous les 2 ans. Il est à noter que ce dernier n’a pas sa place dans le dépistage des personnes à risques élevés ou très élevés. En cas de résultats positifs, il faut passer à la coloscopie.
Pour les personnes à risques élevés, il faudra effectuer :
une coloscopie à 45 ans, ou 5 ans avant le cancer développé par un membre de la famille. Par la suite, elle doit être réalisée tous les 5 ans ;
un dépistage génétique.
En cas d’acromégalie, la coloscopie est à effectuer après 20 ans d’évolution, ensuite tous les 2 ans.
Si le risque est très élevé, il faudra faire :
un dépistage oncogénétique ;
un dépistage endoscopique annuel par chomocoloscopie (utilisation de colorant) ;
une chirurgie préventive (à discuter).
En cas de syndrome de Lynch, il convient de réaliser une FOGD (fibroscopie œso-gastroduodénale). Il faudra aussi faire un examen gynécologique annuel après l’âge de 30 ans avec une échographie endovaginale. Cet examen doit être accompagné par des biopsies endométriales. Il est possible de une chirurgie préventive si cela s’avère nécessaire.
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