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Imaginez une armée invisible qui se multiplie silencieusement, prenant progressivement possession de votre corps. C'est le myélome multiple, un cancer qui se développe lentement mais sûrement dans la moelle osseuse. Mais loin d'être une maladie sans espoir, c'est un champ de bataille où les chercheurs, armés de nouvelles technologies et de traitements innovants, remportent des victoires de plus en plus importantes. Diagnostic et traitements, vous aurez un aperçu de cette maladie afin d'avoir la compréhension nécessaire pour y faire face.
Qu’est-ce que ?
Définition
Le myélome multiple, également connu sous le nom de maladie de Kahler, est une forme de cancer qui affecte les plasmocytes, des cellules de type B qui produisent des anticorps dans la moelle osseuse. Dans le cas du myélome multiple, ces cellules se développent de manière incontrôlée, créant une population de cellules cancéreuses ou un "clone" qui envahit progressivement la moelle osseuse.
La moelle osseuse, qui produit normalement une variété de cellules sanguines, y compris les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes, est progressivement remplacée par ces plasmocytes malins. Cela peut entraîner une anémie, une susceptibilité accrue aux infections, des problèmes de coagulation, des douleurs osseuses, des fractures et d'autres problèmes de santé.
Le myélome multiple est généralement considéré comme une maladie incurable, car même si les traitements peuvent souvent contrôler la maladie et améliorer la qualité de vie, ils ne peuvent généralement pas l'éliminer complètement. Cependant, la recherche avance rapidement dans ce domaine, et de nouveaux traitements sont constamment à l'étude, offrant de l'espoir pour l'avenir.
Explications
Les causes exactes du myélome multiple ne sont pas entièrement comprises. Cependant, on sait que le myélome multiple commence par une mutation génétique dans une cellule de la moelle osseuse. Cette mutation conduit à la prolifération maligne de plasmocytes, les cellules productrices d'anticorps. Ces cellules cancéreuses, ou plasmocytes malins, se multiplient de manière incontrôlée, envahissant la moelle osseuse et interférant avec la production normale de cellules sanguines.
Malgré de nombreuses études, les facteurs de risque spécifiques qui peuvent augmenter la probabilité de développer un myélome multiple restent largement inconnus. Certains éléments peuvent toutefois contribuer à augmenter le risque, notamment l'âge (la majorité des personnes diagnostiquées ont plus de 60 ans), le sexe (les hommes sont légèrement plus susceptibles que les femmes d'avoir la maladie), l'ethnie (les personnes d'ascendance africaine sont plus susceptibles de développer un myélome multiple) et certaines affections préexistantes, comme le MGUS (gammopathie monoclonale de signification indéterminée).
Néanmoins, ces facteurs de risque sont loin d'être absolus et de nombreuses personnes qui développent un myélome multiple n'ont aucun facteur de risque connu. La recherche se poursuit pour tenter de comprendre plus pleinement les causes et les facteurs de risque de cette maladie complexe.
Diagnostic
Les personnes concernées
Le myélome multiple est un cancer relativement rare, représentant environ 1 % de tous les cancers diagnostiqués. En France, on recense environ 4000 nouveaux cas chaque année, ce qui représente environ 10 % de toutes les hémopathies malignes, une catégorie de cancers qui affectent le sang, la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques.
L'incidence du myélome multiple augmente avec l'âge. La maladie est pratiquement inexistante chez les enfants et devient plus courante à mesure que les gens vieillissent, avec une moyenne d'âge au diagnostic d'environ 70 ans.
Il est important de mentionner le syndrome POEMS, une variante rare mais sévère du myélome multiple. Le nom "POEMS" est un acronyme décrivant les caractéristiques communes de ce syndrome : Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, Monoclonal protein (Protéine monoclonale) et Skin changes (Modifications cutanées). Le syndrome POEMS survient généralement chez l'homme, autour de 50 ans. Bien que rare, ce syndrome est important à reconnaître en raison de sa gravité et de la nécessité d'un traitement spécifique.
Les symptômes
Le myélome multiple est souvent difficile à diagnostiquer car les symptômes peuvent être vagues et similaires à ceux d'autres affections. Environ 20% des cas sont découverts de manière fortuite lors d'examens de routine ou d'investigations pour d'autres problèmes de santé.
Dans certains cas, le myélome multiple est précédé par une affection connue sous le nom de gammopathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). C'est un état "prémyélomateux" où il y a une augmentation de la production d'une certaine protéine, appelée immunoglobuline, par les plasmocytes. Bien qu'elle semble bénigne, cette affection peut évoluer vers un myélome multiple à un taux d'environ 1% par an.
Dans environ 80% des cas, le myélome multiple se présente sous une forme symptomatique. Les symptômes peuvent varier, mais comprennent souvent des douleurs osseuses importantes, notamment au niveau de la colonne vertébrale, de la cage thoracique et du bassin. Ces douleurs peuvent résister aux anti douleurs habituels, ce qui peut conduire à des investigations plus approfondies et finalement au diagnostic de myélome multiple. D'autres symptômes peuvent inclure la fatigue, la perte de poids, la perte d'appétit...
Les signes cliniques
Dans le cadre du myélome multiple, l'un des signes cliniques les plus courants est une douleur à la pression osseuse. Cette douleur est généralement le résultat de l'envahissement de la moelle osseuse par les plasmocytes malins, qui peuvent causer des lésions osseuses et des fractures. La douleur peut être particulièrement prononcée dans la colonne vertébrale, la cage thoracique et le bassin, qui sont des zones où la moelle osseuse est particulièrement active.
Contrairement à certains autres types de cancers, le myélome multiple ne provoque généralement pas d'adénopathies (gonflement des ganglions lymphatiques) ni d'hépatomégalie ou de splénomégalie (augmentation de la taille du foie ou de la rate). Cela est dû au fait que le myélome multiple affecte principalement la moelle osseuse et non les ganglions lymphatiques ou d'autres organes. Néanmoins, chaque cas de myélome multiple est unique et les symptômes et signes peuvent varier d'un patient à l'autre.
Les complications
Bien que le myélome multiple soit principalement un cancer de la moelle osseuse, il peut avoir des effets sur d'autres parties du corps et provoquer une variété de complications. Parmi ces complications, on trouve la thrombose, à la fois artérielle et veineuse.
La thrombose se produit lorsque des caillots sanguins se forment dans les vaisseaux sanguins, bloquant la circulation. Dans le myélome multiple, la viscosité sanguine peut être augmentée en raison de la présence excessive de protéines produites par les plasmocytes malins. Cela peut augmenter le risque de formation de caillots sanguins, ce qui peut à son tour conduire à des événements comme une embolie pulmonaire ou un accident vasculaire cérébral.
De plus, certains patients atteints de myélome multiple peuvent présenter un phénomène de Raynaud, bien que cela ne soit pas typiquement associé au myélome multiple. Le phénomène de Raynaud est une affection qui affecte le flux sanguin vers les extrémités, en particulier les doigts et les orteils, et qui se produit généralement en réponse au froid ou au stress. Dans ce cas, il est recommandé de consulter un médecin pour une évaluation et un traitement appropriés.
Les diagnostics différentiels
Le diagnostic peut être compliqué à faire. Si c'était le cas, consultez le guide santé privé Doctolike.
Les examens utiles au diagnostic
Lorsqu'un médecin suspecte un myélome multiple, plusieurs tests sanguins sont généralement effectués pour aider à poser un diagnostic. La numération formule sanguine (NFS) est un test couramment utilisé qui mesure les quantités de différents types de cellules sanguines.
Dans le myélome multiple, la NFS peut être normale dans certains cas, en particulier dans les stades précoces de la maladie. Cependant, à mesure que la maladie progresse, plusieurs anomalies peuvent apparaître.
Anémie: l'anémie est très courante dans le myélome multiple et est généralement normochrome et normocytaire, ce qui signifie que les globules rouges ont une taille et une couleur normales mais sont présents en quantité insuffisante. Les mécanismes de l'anémie dans le myélome multiple sont multiples et peuvent inclure l'infiltration médullaire massive par les plasmocytes malins, l'insuffisance rénale, un déficit relatif en érythropoïétine (EPO) et l'effet des cytokines.
Leucopénie et thrombopénie: bien que plus rares, la leucopénie (faible nombre de globules blancs) et la thrombopénie (faible nombre de plaquettes) peuvent également survenir et sont généralement de mauvais pronostic, reflétant une masse tumorale importante.
Pancytopénie: dans les formes évoluées de la maladie, une pancytopénie (baisse de tous les types de cellules sanguines) peut survenir en raison de l'envahissement de la moelle osseuse par la masse tumorale ou à la suite d'une chimiothérapie.
Plasmocytes circulants: la présence de plasmocytes circulants dans le sang est rare au moment du diagnostic, mais peut survenir dans certains cas, en particulier dans la leucémie à plasmocytes, une forme très agressive de la maladie.
Un frottis sanguin peut également être réalisé, qui peut montrer des globules rouges agglutinés en rouleaux, une caractéristique courante du myélome multiple.
Électrophorèse
L'électrophorèse des protéines sériques et urinaires (EPS et EPU) avec immunofixation est une technique clé dans le diagnostic et la surveillance du myélome multiple. Ces tests identifient et mesurent les immunoglobulines (Ig), également connues sous le nom d'anticorps, dans le sang et l'urine. Dans le myélome multiple, une Ig particulière est produite en excès par les plasmocytes malins, créant une protéine monoclonale, ou "M-spike", qui peut être détectée par EPS.
Dans de nombreux cas de myélome multiple, l'EPS révélera un pic à base étroite dans la région des γ-globulines, des β-globulines, ou plus rarement des α2-globulines, ce qui indique une production excessive d'une certaine Ig. Cela peut être associé à une diminution de la quantité d'Ig dans la région γ.
Dans certains cas, l'EPS peut montrer une agammaglobulinémie, une absence de globulines dans le sang. Ceci est généralement observé dans le myélome multiple à chaînes légères, une variante de la maladie où les plasmocytes malins produisent des chaînes légères d'immunoglobulines sans les chaînes lourdes.
Dans le myélome multiple non-sécrétant ou non-excrétant, aucun pic ne peut être visible sur l'EPS. Dans ces situations, le dosage des chaînes légères libres du sérum est recommandé pour aider au diagnostic.
Le dosage pondéral des Ig, qui était autrefois couramment utilisé pour mesurer les immunoglobulines dans le sang, n'est plus recommandé en routine. Cette pratique a été remplacée par des méthodes plus sensibles et spécifiques, comme l'électrophorèse des protéines sériques et urinaires avec immunofixation et le dosage des chaînes légères libres du sérum.
Il est à noter que même si le dosage pondéral des Ig n'est plus utilisé couramment, il peut encore avoir une place dans certains cas spécifiques, toujours sous recommandation et supervision d'un médecin.
Immunofixation
L'immunofixation est une technique qui permet de déterminer le type d'immunoglobuline (Ig) monoclonale, ou protéine M, produite par les plasmocytes malins dans le myélome multiple. Cette technique peut identifier le type de chaînes lourdes (IgG, IgA, IgD, IgE) et de chaînes légères (kappa - κ, ou lambda - λ) de l'immunoglobuline.
Dans le myélome multiple, les types les plus courants d'Ig monoclonale sont IgG (environ 65% des cas) et IgA (environ 15% des cas). Les types IgD et IgE sont moins courants. Il existe également une forme du myélome multiple dans laquelle les plasmocytes malins produisent uniquement des chaînes légères, sans chaînes lourdes. Ceci est parfois appelé myélome à chaînes légères, ou myélome de type urinaire pur, et représente environ 15% des cas de myélome multiple. Dans ces cas, le type de chaîne légère peut être soit kappa (κ), soit lambda (λ).
En ce qui concerne l'électrophorèse des protéines urinaires (EPU), celle-ci est effectuée pour rechercher la présence d'une protéine appelée protéinurie de Bence-Jones dans l'urine. Cette protéine est constituée de chaînes légères d'immunoglobulines (kappa - κ, ou lambda - λ) et elle est présente dans environ 90% des cas de myélome multiple. La détection de la protéinurie de Bence-Jones peut aider à confirmer le diagnostic de myélome multiple, ainsi qu'à surveiller la progression de la maladie et la réponse au traitement.
Myélogramme
Le myélogramme est un examen essentiel pour le diagnostic du myélome multiple. Il s'agit d'un test où un échantillon de moelle osseuse est prélevé (généralement à partir de l'os du bassin) et examiné au microscope pour vérifier la présence de cellules anormales.
Dans le myélome multiple, un myélogramme révèle généralement un infiltrat plasmocytaire, qui est une accumulation de plasmocytes (les cellules qui produisent normalement les anticorps) dans la moelle osseuse. Un diagnostic de myélome multiple est généralement posé si plus de 10% des cellules de la moelle osseuse sont des plasmocytes, ou si moins de 10% des plasmocytes présentent des anomalies nucléaires significatives.
Il convient de noter que même si les anomalies morphologiques des plasmocytes peuvent être observées dans le myélome multiple, leur présence n'est pas essentielle pour poser un diagnostic. Le degré d'infiltration plasmocytaire et la présence de plasmocytes malins sont des facteurs plus importants pour le diagnostic.
En outre, l'analyse cytogénétique des plasmocytes, généralement réalisée par la technique FISH (hybridation in situ par fluorescence), est une étape cruciale pour évaluer le pronostic du myélome multiple. Les anomalies génétiques détectées par le FISH, comme les délétions, les translocations et les amplifications de certaines régions chromosomiques, peuvent avoir un impact majeur sur la progression de la maladie et la réponse au traitement. Par conséquent, l'analyse FISH est une partie importante du diagnostic et de la gestion du myélome multiple.
Imagerie
L'imagerie joue un rôle crucial dans le diagnostic, la gestion et la surveillance du myélome multiple. Elle est nécessaire non seulement pour identifier les signes de la maladie dans les os, mais aussi pour surveiller les complications potentielles telles que les fractures et la compression nerveuse.
Initialement, le bilan osseux comprend des clichés radiologiques du crâne, du rachis, du bassin, du thorax, des côtes, des humérus et des fémurs. Cependant, la radiologie conventionnelle n'est plus considérée comme le standard d'or pour l'évaluation osseuse dans le myélome multiple.
L'IRM est maintenant devenue un outil essentiel. Elle est couramment utilisée pour diagnostiquer les complications ostéoneurologiques, comme la compression médullaire ou radiculaire. Elle est également utile pour détecter les plasmocytomes solitaires et certaines fractures vertébrales.
La scanner du corps entier sans injection est une autre méthode d'imagerie utile, surtout si l'IRM est contre-indiquée ou pour guider une biopsie si la maladie s'est étendue aux tissus mous.
Le PET-scan gagne également en importance dans le diagnostic du myélome multiple, en particulier pour localiser la maladie extra-médullaire.
Il faut noter que la scintigraphie osseuse n'est plus utilisée.
Les caractéristiques radiologiques typiques du myélome multiple comprennent l'ostéoporose, les lésions ostéolytiques (géodes ou lacunes, prédominant dans les régions de forte hématopoïèse) et les fractures. Selon la localisation, on peut observer un tassement "en galette" du rachis, des géodes "à l'emporte-pièce" sans liseré de condensation périphérique, et parfois des fractures sur les os longs, courts et plats.
Il est important de noter que même avec un traitement efficace, la reminéralisation des lésions osseuses spécifiques est rare, même chez les patients qui répondent au traitement. Par conséquent, la surveillance continue par imagerie est nécessaire pour suivre l'évolution de la maladie et identifier toute nouvelle lésion ou complication.
Formes cliniques en bref (lecture difficile)
Formes selon l’Ig monoclonale
MM à chaînes légères isolées : évolution fréquente en insuffisance rénale
MM à IgD (2%) : chaîne légère presque toujours de type λ, mauvais pronostic avec insuffisance rénale, hypercalcémie et amylose
MM non-excrétants (2%)
Plus rarement
– MM biclonaux
– MM à Ig précipitant à basse température (cryoglobuline)
– Exceptionnellement, MM à IgM ou IgE
Myélome multiple asymptomatique
– Défini par une protéine monoclonale > 30 g/L et/ou un envahissement médullaire > 10 % de plasmocytes, mais sans atteinte d’organe (absence de critère CRAB), aussi appelé indolent ou à faible masse tumorale
– Evolution vers un myélome multiple symptomatique après un délai variable, parfois plusieurs années
Plasmocytome solitaire
Définition
– Une lésion ostéolytique plasmocytaire avec absence d’infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site
– Des radiographies osseuses et une IRM normales en dehors de l’unique lésion lytique
– L’absence ou un taux faible d’Ig monoclonale sérique et/ou urinaire, sans effondrement des autres classes d’Ig.
Evolution vers l’apparition de nouvelles lésions lytiques ou d’un authentique myélome multiple. Il existe aussi des plasmocytomes solitaires extra-osseux (nasopharynx, sinus) qui ont une tendance moindre à la dissémination.
Leucémie à plasmocytes
Présentation proche d’une leucémie aiguë, avec
– Anémie et thrombopénie sévères
– Plasmocytose > 2 G/L ou 20 % des leucocytes
– Hépato-splénomégalie et fièvre
Le pronostic reste médiocre malgré les traitements actuels.
Myélome de forme décalcifiante diffuse (5-10%) 1B : déminéralisation diffuse parfois isolée, justifiant la recherche d’un myélome devant toute ostéoporose d’allure commune.
Myélomes ostéocondensants (3% 1B)
Association à une polyneuropathie (30-50 % contre 3 % des autres myélomes multiples) sensitivo-motrice, diffuse, progressive ; s’intégrant parfois dans le cadre plus général d’un syndrome POEMS (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, protéine Monoclonale, lésions cutanées – Skin).
Complications en bref (lecture difficile)
Pour tous
Hypercalcémie, goutte
Lyse osseuse
Insuffisance médullaire
Insuffisance rénale
Complications osseuses 1B
– Fractures pathologique : très évocatrices au rachis si > T5
– Compressions radiculaires ou médullaires
– Hypercalcémie (10 %) : le plus souvent symptomatique, facteur de mauvais pronostic
Insuffisance rénale (50 % dans l’évolution) 1B : 4 groupes de mécanisme différent
Néphropathie tubulo-interstitielle = rein myélomateux (80 % des IRA au cours du MM)
– Précipitation intra-tubulaire de chaînes légères et de protéine de Tamm-Horsfall conduisant à une rupture de la membrane corticale
– Plus fréquent dans les MM à chaînes légères (sans prédominance d’un isotype particulier), et les MM à IgD 1C
– Précipitation favorisée par la déshydratation (hypercalcémie, traitements, infections), les néphrotoxiques surajoutés (AINS, IEC) et les PdC iodés
– PBR 1C : indiquée en l’absence de facteur déclenchant ou dans les situations pathologiques complexes, montre des cylindres obstruant les tubules distaux et collecteurs (polychromatophiles, aspect fracturé et réaction giganto-cellulaire de contact), altérations de l’épithélium tubaire, fibrose interstitielle ± importante
Syndrome de Fanconi (rare)
– Tubulopathie proximale (ART type 2) par toxicité particulière des chaînes κ sur les cellules tubulaires
– Glycosurie avec glycémie normale, aminoacidurie généralisée, hypophosphatémie (± compliquée d’ostéomalacie), acidose chronique 1B, hypouricémie, insuffisance rénale dans 1 cas / 2
Néphropathie par dépôts d’Ig
– Amylose AL (5-10%) : surtout myélome à chaînes légères λ, localisations tissulaires, rénales, cardiaques, neurologiques, synoviales
– Syndrome de Randall = maladie des chaînes légères : les chaînes légères en excès ne prennent pas de structure fibrillaire, tableau de néphropathie glomérulaire avec protéinurie voire syndrome néphrotique
– PBR : indiquée si albuminurie > 1 g/24h
IRA fonctionnelle par hypercalcémie
Infections récidivantes
– 1ère cause de décès en cas de MM 1A
– En particulier infections ORL et pulmonaires
Insuffisance médullaire
– Anémie de divers mécanismes : hémodilution liée à la gammapathie, insuffisance médullaire quantitative, insuffisance rénale, auto-immunité
– Autres cytopénies et pancytopénie possibles
Amylose (5-15 %) : manifestations neuro, rénales, cardiaques, synoviales (canal carpien)
Syndrome myélodysplasique et leucémies secondaires (2-3%), favorisés par l’usage prolongé d’agents alkylants
Syndrome d’hyperviscosité (rare)
Phénomènes auto-immuns
– Cryoglobulinémie : précipitation au froid
– Anémie hémolytique, autres
Le traitement pas à pas
Étape 1 : prendre en charge
La prise en charge du myélome multiple est multidisciplinaire et nécessite la collaboration de divers professionnels de santé. Voici comment cela se passe habituellement:
Professionnels de santé de ville: ce sont souvent les premiers points de contact pour les patients. Ils peuvent inclure les infirmiers, les pharmaciens et autres professionnels de santé. Ils jouent un rôle important en orientant les patients vers les services de soins appropriés et en fournissant des conseils sur la gestion des symptômes et des effets secondaires du traitement.
Médecin généraliste: il joue souvent un rôle clé dans le diagnostic initial du myélome multiple. Si un patient présente des symptômes qui pourraient être dus au myélome multiple, le médecin généraliste demandera généralement des tests sanguins et urinaires, et éventuellement des radiographies ou d'autres types d'images. Si ces tests suggèrent que le patient pourrait avoir un myélome multiple, le médecin généraliste référera alors le patient à un hémato-oncologue pour un diagnostic plus poussé et une prise en charge.
Hématologue: c'est un spécialiste des maladies du sang, y compris le myélome multiple. Une fois que le patient est référé à l'hématologue, celui-ci confirmara le diagnostic en réalisant des tests plus approfondis, comme un myélogramme ou une biopsie de la moelle osseuse. L'hématologue sera également responsable de l'élaboration et de la supervision du plan de traitement du patient. En outre, l'hématologue consultera régulièrement le patient pour surveiller l'évolution de la maladie et ajuster le traitement au besoin.
Il est important de noter que la prise en charge du myélome multiple peut également nécessiter l'intervention d'autres spécialistes, tels que des radiologues, des pathologistes et des professionnels de la rééducation, en fonction des besoins spécifiques de chaque patient.
Étape 2 : soulager les symptômes
La gestion des symptômes et des complications liées au myélome multiple est une part essentielle de la prise en charge du patient. Il est important de noter que ces interventions sont conçues pour améliorer la qualité de vie et ne traitent pas directement le myélome multiple lui-même. Voici comment certains des symptômes et complications courants sont généralement traités :
Anémie: l'érythropoïétine recombinante, une hormone qui stimule la production de globules rouges, peut être utilisée pour traiter l'anémie. Les transfusions de globules rouges peuvent également être nécessaires dans certains cas.
Infections: une antibiothérapie précoce est importante pour traiter les infections. Les médicaments néphrotoxiques doivent être évités si possible. Dans certains cas, une prophylaxie par perfusion d'immunoglobulines polyvalentes peut être nécessaire.
Douleurs osseuses: les médicaments anti douleurs sont utilisés pour gérer la douleur. Dans certains cas, une radiothérapie locale peut être nécessaire pour traiter un foyer tumoral douloureux. Une chirurgie orthopédique peut également être nécessaire pour prévenir les fractures dans les zones où les lésions lytiques sont présentes.
Epidurites et compressions médullaires: ces affections sont des urgences médicales. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) et un avis neurochirurgical sont nécessaires pour le bilan. Ensuite, un traitement chirurgical (comme une laminectomie) ou une radiothérapie, accompagnée de corticothérapie, peut être nécessaire.
Insuffisance rénale: la prévention est essentielle, y compris l'hydratation, l'évitement des anti inflammatoires, la limitation des médicaments néphrotoxiques et l'injection de produits de contraste iodés. Dans certains cas, l'alcalinisation des urines, le traitement symptomatique du syndrome de Fanconi (correction du pH, apport en phosphate, supplémentation en vitamine D3) peuvent être nécessaires. La dialyse est rarement nécessaire.
Hypercalcémie: il s'agit d'une urgence médicale qui nécessite une hydratation et l'administration de biphosphonates. Ces derniers sont également utilisés en prophylaxie pour prévenir la perte osseuse liée à la maladie.
Syndrome d'hyperviscosité : les échanges plasmatiques (plasmaphérèse) peuvent être nécessaires. Le traitement hématologique spécifique doit être initié rapidement pour contrôler la maladie sous-jacente.
Il est important de travailler en étroite collaboration avec l'équipe de soins de santé pour surveiller et gérer ces symptômes et complications, car ils peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie du patient.
Étape 3 : soigner le plasmocytome symptomatique
Le traitement du myélome multiple symptomatique repose sur plusieurs types de médicaments, avec comme objectif de contrôler la maladie, de soulager les symptômes et d'améliorer la qualité de vie. Voici un aperçu des molécules actuellement disponibles et de leurs indications.
Molécules disponibles
Alkylants: ces médicaments, dont le melphalan et le cyclophosphamide, sont utilisés pour endommager l'ADN des cellules cancéreuses, ce qui peut empêcher leur croissance et leur division.
Corticoïdes: les médicaments tels que la dexaméthasone et la prednisone sont souvent utilisés en association avec d'autres médicaments pour traiter le myélome multiple. Ils peuvent aider à réduire l'inflammation et à supprimer l'activité du système immunitaire.
Immunomodulateurs: la thalidomide, la lénalidomide et le pomalidomide font partie de cette classe de médicaments. Ils peuvent aider à stimuler l'activité du système immunitaire contre les cellules cancéreuses.
Inhibiteurs du protéasome: le bortézomib, le carfilzomib et l'ixazomib peuvent empêcher les cellules cancéreuses de dégrader certaines protéines dont elles ont besoin pour survivre.
Anticorps monoclonaux anti-CD38: Le daratumumab et l'isatuximab ciblent une protéine spécifique sur les cellules du myélome, ce qui peut aider à détruire ces cellules.
Biphosphonates: les médicaments comme le pamidronate et l'acide zolédronique sont utilisés pour aider à prévenir les problèmes osseux associés au myélome multiple.
Indications
Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs, dont l'âge du patient, l'état général de santé et le stade de la maladie.
Pour les patients jusqu'à 65 ans, un traitement intensif par Melphalan à forte dose suivi d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagé.
Pour les patients de plus de 65 ans, qui sont souvent non éligibles à l'autogreffe, un traitement adapté est mis en place. Ces patients reçoivent généralement une chimiothérapie comprenant une combinaison de melphalan, de prednisone et de thalidomide (MPT), de melphalan, de prednisone et de bortézomib (MPB), ou de lénalidomide et de dexaméthasone (RD).
Étape 3 bis : soigner le plasmocytome non symptomatique
Pour le myélome multiple asymptomatique (également appelé myélome "indolent" ou "en attente") il est recommandé d'adopter une approche de "surveillance active" plutôt qu'un traitement immédiat. Cela signifie que le patient est surveillé de près par des contrôles médicaux réguliers, mais ne reçoit pas de traitement spécifique pour le myélome tant qu'il ne présente pas de symptômes ou que la maladie ne progresse pas. Cependant, si la maladie évolue vers un myélome multiple biologiquement actif, une chimiothérapie devient alors nécessaire.
Pour ce qui est du plasmocytome solitaire, qui est une forme plus localisée de la maladie avec une seule lésion osseuse ou extra-osseuse, la radiothérapie est généralement le traitement de choix. En fonction de la taille et de l'emplacement de la tumeur, une intervention chirurgicale pour enlever autant de la tumeur que possible peut également être réalisée avant la radiothérapie. Cette approche permet généralement de contrôler la maladie pendant une longue période.
Evolution
La progression du myélome multiple sous traitement peut en effet être décrite comme une série d'alternances entre des périodes de "plateau" - où la maladie est stable et la chimiothérapie peut souvent être suspendue - et des épisodes de rechute, où la maladie redevient plus active et le traitement doit être repris.
La durée de ces périodes de plateau varie d'un patient à l'autre, mais elles durent en moyenne de 12 à 18 mois pour la première phase après le diagnostic. Malheureusement, chaque rechute rend généralement le myélome plus résistant au traitement, et les réponses à la chimiothérapie deviennent souvent plus brèves et moins efficaces avec le temps. 1 à 4 phases de plateau séparent le diagnostic du décès, avec des réponses au traitement de plus en plus rares et courtes, et des complications plus graves et fréquentes.
En conséquence, le myélome multiple est généralement considéré comme une maladie chronique, avec une alternance de périodes de contrôle de la maladie et de rechutes. C'est pourquoi la recherche actuelle se concentre sur le développement de nouveaux traitements pour prolonger ces phases de plateau et améliorer la qualité de vie des patients.
Suivi
La réponse au traitement du myélome multiple évaluée sur la base de plusieurs indicateurs, y compris la disparition des signes cliniques, la réduction du taux de la protéine monoclonale (aussi appelée paraprotéine) dans le sérum et/ou les urines, et la normalisation de la plasmocytose médullaire. La réponse complète est définie par une absence de plasmocytes anormaux dans la moelle osseuse et la disparition de la paraprotéine.
L'électrophorèse des protéines sériques (EPS) et urinaires (EPU) sont des éléments essentiels du suivi thérapeutique, permettant de suivre l'évolution de la maladie et la réponse au traitement. Cependant, il est généralement inutile de multiplier les immunofixations, sauf lors du diagnostic initial ou en vue d'une fin de traitement.
Quant à la guérison, elle reste rare dans le myélome multiple, bien que certaines avancées thérapeutiques récentes aient permis d'augmenter significativement la durée de survie des patients. L'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) est l'une des seules options thérapeutiques qui peut potentiellement guérir certains patients, mais elle est associée à des risques importants et n'est généralement envisagée que pour des patients sélectionnés. Cependant, grâce à l'introduction de nouvelles thérapies plus efficaces, de plus en plus de patients peuvent espérer vivre avec la maladie pendant de nombreuses années, voire des décennies.
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