menace d'accouchement prématuré

Explications

La prématurité est la plus grande cause de la mortalité et de morbidité périnatale. Ainsi, elle peut conduire à une atteinte du cerveau et des poumons du bébé.

Certains facteurs peuvent déclencher la menace d’accouchement prématuré. On peut citer :

• l’âges extrêmes de la maman, mère célibataire, stress, contexte socio-économique bas, malnutrition, absence de vie de couple ;

• des antécédents obstétricaux tels qu’un nombre élevé de grossesse, une fausse couche du deuxième trimestre, un accouchement prématuré, une malformation utérine ou un col de l'utérus béant; des pathologies de grossesse, ou fœtales (retard de croissance intra-utérin) 

• des antécédents médicaux, comme la conisation (chirurgie d’une portion du col utérin), un excès de fer ainsi que d’autre pathologie intercurrente.

• une grossesse multiple (augmente le risque 10 fois plus) ;

• le tabac et les toxiques (tabagisme, cocaïne) ;

• des activités professionnelles intenses comme la manipulation de charge lourde, ou des horaires de travail longs ;

• l’infection à Listeria qui a un lien avec l’infection vaginale, la rupture prématurée des membranes ou l’excès du liquide amniotique ;

• l’utilisation d’un dispositif intra-utérin malgré la grossesse.
  
  

En outre, l’infection à Chlamydiae et l’effet de l’alcool ne sont pas prouvés.

Les symptômes

Les symptômes qui font tout de suite suspecter une menace d’accouchement prématuré sont les contractions utérines douloureuses et persistantes. Cependant ce critère est peu fiable, c'est à dire que très souvent il s'agit d'une fausse alerte.

Les examens

Pour confirmer le diagnostic de la menace d’accouchement prématuré, il convient de réaliser quelques examens.

Échographie

On réalise une échographie afin de mesurer la dilatation du col.

Si la longueur du col est inférieure ou égale à 25 millimètres et son diamètre est inférieur à 6 millimètres, il y a un argument supplémentaire pour un accouchement prématuré.

Le risque d’accouchement est faible si le col est long.

Examens biologiques

On effectue une prise de sang afin de vérifier l'absence de syndrome inflammatoire (la CRP est basse et les polynucléaires neutrophiles normaux).

On analyse également les urines pour s'assurer de l'absence d'infection urinaire. Pour cela on utilise une bandelette urinaire (BU). On réalise également un ECBU (examen cytobactériologique des urines) qui est une analyse d'urine plus poussée.

Un prélèvement vaginal est aussi indispensable pour un examen direct et une culture microbienne.

Pour identifier le risque de prématurité, on effectue le test de la fibronectine fœtale. Il s’agit d’une protéine secrétée dans le liquide amniotique. Son absence dans les sécrétions vaginales (taux inférieur à 50ng/ml) représente peu de risque d’accoucher dans les 7-14 jours.

Electrocardiotocogramme

Enfin, un électrocardiotocogramme est effectué pour évaluer la vitalité fœtale et évaluer avec précision les contractions. Ce sont des patch collés sur le ventre de la maman.

Étape 2 : les traitements ciblés

En cas d’une menace d’accouchement prématuré, il est indispensable dans un premier temps de soulager les contractions utérines et d’accélérer la maturation pulmonaire fœtale pour éviter la détresse respiratoire si l'accouchement devait avoir lieu.

Le nifédipine ADALATE  LP 20 mg est le traitement anti-contractions le plus recommandé. C’est un inhibiteur calcique. Il faut prendre 2 comprimés à 30 minutes d’intervalle puis continuer avec 1 comprimé par jour. Ce traitement est indiqué avant 34 semaines d’aménorrhée.

Les médicaments suivants ont des bénéfices incertains pour soigner la menace d’accouchement prématuré :

• le nicardipine (Loxen) ;

• une hydratation intraveineuse (aucune efficacité démontrée) ;

• le cerclage : il s’agit d’un mis en place par voie vaginale d’un fil faufilé dans l’épaisseur du col, puis serré à sa partie haute au cours d’une brève anesthésie générale. Il semble efficace, mais présente des incertitudes sur les effets indésirables liés à la chirurgie ;

• le phloroglucinol : son évaluation est quasi inexistante ;

• les dérivés nitrés : leur évaluation est aussi inexistante.
  
  

Il faut faire attention à l’utilisation de certains médicaments, comme :

• l’indométacine INDOCID : il s’agit d’un AINS aux effets indésirables grave ;

• le sulfate de magnésium : pas d’effet tocolytique ;

• le salbutamol : SALBUMOL b2+ aux effets indésirables graves au niveau cardio-vasculaire. Il n’est plus agréé en obstétrique ;

• la terbutaline BRICANYL : effets indésirables graves ;

• la progestérone vaginale : pas d’effet ;

• la ritodrine PRE-PAR : il prolonge la grossesse de quelques jours sans modification démontrée de la morbi-mortalité néonatale ;

• la progestérone UTROGESTAN et hydroxyprogestérone à partir de T2 : les risques supérieurs sont aux bénéfices ;

• l’atosiban TRACTOCILE : c’est un antagoniste de l’ocytocine avec une efficacité identique à un placebo pour des risques toujours présents.

Prévention

Pour lutter contre la possibilité de détresse respiratoire, il faudra introduire les corticoïdes avant 34 semaines d’aménorrhée. Deux injections intramusculaires de BETNESOL ou de CELESTENE séparées de 24 heures suffiront.